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ANALYSE BUDGÉTAIRE DE LA SANTÉ À MADAGASCAR Décembre 2020 Élargir l’utilisation

ANALYSE BUDGÉTAIRE DE LA SANTÉ À MADAGASCAR Décembre 2020 Élargir l’utilisation des services de santé intégrés pour les enfants #réinventer Analyse budgétaire de la santé à Madagascar © Fonds des Nations Unies pour l’Enfance, Décembre 2020 MADAGASCAR/2020/03 ANALYSE BUDGÉTAIRE DE LA SANTÉ À MADAGASCAR 3 PREFACE La Convention Internationale des Droits de l’Enfant (CIDE) exige des États qu’ils analysent les dépenses publiques pour les enfants, qu’ils déterminent ce qu’ils dépensent en la matière et qu’ils s’assurent que des ressources maximales soient disponibles pour mettre en œuvre les droits de l’enfant. L’analyse budgétaire axée sur les enfants permet donc de s’assurer de la redevabilité et de la transparence du gouvernement dans la gestion des finances publiques envers les citoyens en général et les enfants en particulier. La présente analyse budgétaire de 2020 explore comment le budget du secteur Santé répond aux besoins des enfants à Madagascar. Elle a associé un cercle élargi d’acteurs nationaux comprenant à la fois les ministères sectoriels, les sections programmatiques de l’UNICEF, les partenaires techniques et financiers, les parlementaires et enfin la société civile. L’objectif étant de favoriser un cadre d’apprentissage commun et de développer, à travers un dialogue basé sur des évidences, un consensus pour un plaidoyer en faveur des budgets et des dépenses des secteurs sociaux. L’analyse porte sur les années 2015 à 2020. Il s’agit du troisième budget brief sur le secteur Santé après ceux de 2018 et 2019. Michel Saint-Lot Représentant de l’UNICEF ANALYSE BUDGÉTAIRE DE LA SANTÉ À MADAGASCAR 4 REMERCIEMENT Cette analyse budgétaire est le résultat d’une collaboration entre les techniciens du Ministère de la Santé Publique, la société civile à travers le Collectif des Citoyens et des Organisations Citoyennes (CCOC), le cabinet Associés en Management Public et Développement (AMD International), avec le cadrage des techniciens de la Direction du Budget du Ministère de l’Économie et des Finances et l’appui de l’UNICEF. La collaboration commençait par la participation aux réunions de cadrage, suivie de la fourniture de données techniques et financières, ainsi que des commentaires ayant permis de finaliser l’analyse. Nous remercions vivement toutes ces institutions et les personnes ressources qui ont contribué à la collecte des données et à l’élaboration de cette analyse budgétaire concernant la santé publique. SIGLES ET ABREVIATIONS AC : Agent Communautaire AS : Agent de Santé AVC : Accidents vasculaires cérébraux CFA : Chefs Fokontany et Adjoints CHRD : Centres Hospitaliers de Référence de District CHRR : Centres Hospitaliers de Référence Régionale CHU : Centres Hospitaliers Universitaires CIDE : Convention Internationale des Droits de l’Enfant (CIDE) CI-SRMNIA-N : Cadre d’investissement pour la santé reproductive, maternelle, néonatale, infanto-juvénile, des adolescents et la nutrition CNSS : Caisse Nationale de Solidarité pour la Santé COUSP : Centres Opérationnels d’Urgence en Santé Publique CSB : Centre de Santé de Base CSU : Couverture Sante Universelle CT : Collectivités Territoriales CTD : Collectivités Territoriales Decentralsées FANOME : Fonds d’Approvisionnement Non-stop en Médicaments Essentiels LFI : Loi de Finances Initiale LFR : Loi de Finances Rectificative LR : Loi de Règlement MEF : Ministère de l’Économie et des Finances MICS : Multiple Indicator Cluster Survey MSANP : Ministère de la Santé Publique NV: Naissances vivantes ODD : Objectif de Développement Durable PDSS : Plan de Développement du Secteur Santé PIB : Produit Intérieur Brut PMDU : Plan Multisectoriel D’Urgence PNAN : Plan National d’Action pour la Nutrition PND : Plan National de Développement PNSC : PTF : Partenaire Technique et Financier RAA : Revue Après Action RSI : Règlement Sanitaire International SIDA : Syndrome d’ImmunoDéficience Acquise SMN : Santé maternelle et néonatale STD : Services Territoriaux Déconcentrés VIH : Virus de l’Immuno-déficience Humaine ANALYSE BUDGÉTAIRE DE LA SANTÉ À MADAGASCAR 5 MESSAGES CLÉS ET RECOMMANDATIONS 1 Source : http://www.mefb.gov.mg/reportingcovid 2 On entend par investissements les dépenses pour l’acquisition de biens durables (durée de vie supérieure à une année). Il peut s’agir de la construction d’infrastructures, mais aussi de l’achat d’équipements durables comme les véhicules, équipements durables, … 3 Le cadrage sectoriel des dépenses à moyen terme est un outil qui permet d’évaluer les coûts des programmes budgétaires du 1. Les indicateurs en matière de santé connaissent une légère amélioration sur la période de 2015 à 2020, notamment les taux de mortalité infanto-juvénile et infantile, ainsi que les taux de mortalité maternelle. Leurs niveaux restent toutefois toujours très élevés, comparativement aux pays de la région d’Afrique de l’Est et d’Afrique australe. • Recommandation : La révision du Plan de Développement du Secteur Santé pour la période 2020-2024 et sa budgétisation constituent une opportunité pour donner un nouvel élan au secteur et placer la question de l’efficience des dépenses dans le secteur comme priorité. 2. La contribution du budget de l’État au financement du secteur Santé apparaît relativement faible. Malgré un léger accroissement ces dernières années, la part du budget de la santé dans le budget de l’État, qui est de moins de 6,7%, reste très loin de l’engagement d’Abuja d’allouer 15% à la santé. La part du budget de la santé dans le PIB est aussi faible et ne dépasse guère 0,10% sur la période. Comparativement aux autres pays de la sous-région, Madagascar est très en dessous de la moyenne régionale, aussi bien concernant la part du budget national consacrée à la santé (9,37% au niveau régional en 2019) qu’en terme de part dans le PIB (2,36% au niveau régional en 2019). Les dotations en lien avec la COVID-19 au titre de 2020 sont estimées à 15,96 milliards d’Ariary et près de 57% avaient été engagés à la fin d’octobre 2020.1 • Recommandation : Le gouvernement est encouragé à relever le niveau des allocations pour le faire converger progressivement vers l’objectif international de 15%. Des marges de manœuvre existent notamment à travers une réallocation du budget du Ministère de l’Économie et des Finances qui a atteint près de 37,7% du budget de l’État en 2020 mais un préalable reste l’amélioration de l’efficience des dépenses dans le secteur. Une revue globale des dépenses publiques est fortement recommandée afin de questionner les modèles de cadrage des dépenses et d’allocation stratégique intersectorielle. Un relèvement du financement propre de l’État s’avère aussi indispensable à cet égard. 3. La lecture des priorités considérées dans l’allocation des ressources au sein du secteur Santé au profit des différents programmes budgétaires du secteur (survie et développement de la mère et de l’enfant, lutte contre les maladies, fourniture des soins de santé de qualité) apparaît très difficile du fait que les dotations au titre de la solde sont regroupées dans le programme Administration et ne sont pas ventilées au sein des différents programmes budgétaires. Il ressort également que les dotations au titre des investissements2 augmentent plus vite que les autres postes de dépenses. Elles sont passées de 35% du budget total de la santé à 53% du budget en 2019 et à 63% en 2020. • Recommandation : Des analyses additionnelles prenant en compte les dépenses liées à la solde allouées aux différents programmes s’avèrent nécessaires pour apprécier les évolutions des dépenses au niveau des programmes du secteur Santé. Ces analyses devront aussi porter sur un examen attentif du niveau actuel des dotations au titre des investissements et du fonctionnement en liens avec le niveau actuel de la solde (masse salariale), afin de s’assurer de leur adéquation et de leur soutenabilité. Le renforcement de l’exercice en cours avec le cadrage sectoriel des dépenses à moyen terme3 pourrait prendre en compte ces aspects. Parallèlement, un appui pour renforcer l’approche multi-acteurs du cadrage sectoriel des dépenses ainsi que l’approche budget-programme se révèlent nécessaires pour assurer une bonne priorisation intra-sectorielle des dépenses. 4. L’analyse des dotations des structures de soins montre que la part des dotations en faveur des structures sanitaires de base reste plutôt limitée, comparativement aux structures de niveau supérieur. • Recommandation : Le Gouvernement est encouragé à initier un examen plus affiné des dotations et des dépenses par niveau de soins afin de compléter ces analyses. Parallèlement, une analyse de la disponibilité des ressources (intrants, infrastructures, personnel formé et motivé, équipements) et de la qualité des soins dans les établissements sanitaires est indispensable pour s’assurer que la dépense soit effective. ANALYSE BUDGÉTAIRE DE LA SANTÉ À MADAGASCAR 6 5. La crédibilité budgétaire apparaît limitée car les taux d’exécution sont restés faibles et se situent en moyenne à 78,6% sur la période. • Recommandation : L’amélioration de la chaine de la dépense à travers une assistance dans la maîtrise des procédures de passation de marchés et des techniques d’engagement de dépenses (plans d’engagement) est à même d’améliorer le niveau d’exécution du budget. 6. La déconcentration budgétaire est en recul et la décentralisation financière est amorcée, mais peine à prendre son envol. L’analyse de la part des dotations du budget du secteur allouée aux structures déconcentrées indique une tendance plutôt à la concentration qu’à la déconcentration4. En effet, cette part passe de 40% en 2015 à 38% en 2018, puis à 21% en 2020, soit presque la moitié. Dans le cadre des transferts de ressources du secteur Santé aux communes, les Centre de Santé uploads/Finance/analyse-bugetaire-de-la-sante-2015-2020-version-longue.pdf