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EMPLOYEURS DU SECTEUR PUBLIC (Art. L. 5424-1 du C. du T.). Employeur en auto as

EMPLOYEURS DU SECTEUR PUBLIC (Art. L. 5424-1 du C. du T.). Employeur en auto assurance Employeur ayant conclu une convention de gestion N° de la convention de gestion Code d’affectation N° interne employeur public Employeur ayant adhéré à titre révocable Employeur ayant adhéré à titre irrévocable Date d'adhésion : Statut du salarié : stagiaire titulaire non titulaire Téléphone : Statut juridique : N° SIRET : Code APE/NAF : N° d'afﬁliation et nom de l'organisme ayant recouvré les cotisations d'assurance chômage (URSSAF, CMSA, …) : Nombre total de salariés dans l'entreprise au 31.12 écoulé : Nombre total de salariés dans l'établissement au 31.12 écoulé : ATTENTION, cette attestation doit être transmise par le salarié à Pôle emploi : - s'il s'inscrit comme demandeur d’emploi, en la téléchargeant sur son espace personnel, si, au terme de sa demande d’allocations dématé- rialisée, il lui est demandé de la transmettre à Pôle emploi (pour s’ins- crire ou se réinscrire comme demandeur d’emploi, le salarié effectuera sa demande sur le site internet de Pôle emploi : www.pole-emploi.fr - candidat - m’inscrire / me réinscrire) ; - s’il est déjà inscrit, dans les 72 h de sa délivrance. A remplir par l'employeur et à délivrer au salarié avec son dernier bulletin de paie (Art. R. 1234-9 du C. du T.). N° Mme M Nom de famille (nom de naissance) : Nom d'usage (nom d'épouse, etc.) : Prénom (s) : Adresse : Code postal : Commune : NIR (n° de Sécurité sociale) : Date de naissance : Lieu de naissance : Ressortissant français* Ressortissant UE* Ressortissant EEE* Niveau de qualiﬁcation* : *voir notice 2. le salarié Régime AGIRC-ARRCO IRCANTEC 3.régimes de retraite complémentaire du salarié Adhésion au régime particulier pour les apprentis du secteur public } ne rien inscrire dans ce cadre Ressortissant Suisse* Ressortissant hors UE et EEE* Statut cadre ou assimilé : oui non 1. l’employeur ATTESTATION D’EMPLOYEUR DESTINÉE À Pôle emploi Les données à caractère personnel collectées dans ce formulaire sont destinées à l’étude des droits des salariés à l’allocation d’aide au retour à l’emploi. Elles sont mises à disposition dans le dossier dématérialisé concernant le salarié, dénommé DUDE. Elles sont communiquées à d’autres organismes de protection sociale ou concourant à son reclassement. Conformément à la loi du 6 janvier 1978 modiﬁée relative à l’informatique, aux ﬁchiers et aux libertés, vous disposez d’un droit d’accès et de rectiﬁcation des informations qui vous concernent auprès de Pôle Emploi. Le droit d’opposition ne s’applique pas à la collecte de ces données. Unédic - DAJ 1240 -10/19 - men art work Tous droits réservés Nom Autres (précisez) : Cochez la ou les cases concernées CRPN CNBF • En cas d'afﬁliation à un régime spécial de sécurité sociale, indiquez la caisse (maladie ou vieillesse) : • Le salarié relève-t-il du régime local d'Alsace Moselle ? oui non VERNON 1 RUE JEAN CARASSO Attestation éditée automatiquement par POLE EMPLOI le 06/01/2022 11:13 N° d'ordre 1712445772 Logiciel utilisé : AE WEB RG Ouvriers qualifiés et non qualifiés y compris ouvriers agricoles 1820999 3 RUE DE LA PROCESSION DELCO THERMIQUE Régime général 0 7 1 7 5 0 1 6 1 0 0 1 0 9 1 JEAN CHRISTIAN 2 7 2 0 0 BEZONS 1 9 7 5 VAUSSY 0 1 2 7 95870 4322B ALENCON 89208266000010 page 2 • Durée d'emploi salarié : • Ancienneté dans l’entreprise : moins d’1 an entre 1 an et moins de 2 ans au moins 2 ans • Date de ﬁn initiale du CDD (à préciser obligatoirement si la date de rupture du contrat est antérieure à la date ﬁxée initialement) : • Date d’engagement de la procédure de licenciement ou de notiﬁcation de la démission ou de signature de la convention de rupture conventionnelle : • Préavis : effectué : non effectué (motif) : • Périodes de suspension du contrat de travail : Congé sabbatique Congé sans solde et assimilé d’une durée d’un mois civil et plus Période de disponibilité des trois fonctions publiques Autre période d’emploi ni rémunérée ni indemnisée • Périodes d’absence du salarié au cours des 25 derniers mois de salaire ou 37 derniers mois si le salarié a 53 ans et plus : Arrêt maladie : Congé maternité Congé paternité Congé d’adoption Congés payés pris et ﬁnancés par une caisse professionnelle : Activité Partielle • Nature du contrat : contrat à durée indéterminée contrat à durée déterminée • Contrat de type particulier : apprentissage professionnalisation CUI-CIE CUI-CAE contrat d’engagement éducatif emploi d’avenir autre : • Dernier emploi tenu : Dernier lieu de travail (pays) : Dépt. du au du au du au du au } payé : non payé : 4. emploi (précisez) du au du au du au du au du au du au du au du au du au du au du au du au du au du au du au du au du au du au du au du au du au du au du au du au Attestation éditée automatiquement par POLE EMPLOI le 06/01/2022 11:13 N° d'ordre 1712445772 0 6 1 9 2 0 2 1 0 6 0 1 2 0 2 1 0 6 1 9 PLOMBIER CHAUFFAGISTE 1750161001091 VAUSSY JEAN CHRISTIAN 2 0 2 1 9 5 page 3 5. motif de la rupture du contrat de travail travailleur à domicile • Catégorie d'emploi particulier : • Statut particulier : gérant administrateur/PDG/DG Pdt d'une association Mbre/Pdt du Directoire Associé/actionnaire Précisez : convention de forfait en heures convention de forfait en jours hebdomadaire mensuel annuel - dans l'entreprise suite à un accord, une convention collective : ou ou • Horaire de travail : - salarié au forfait - du salarié : ou ou - motif en cas de différence : 4. emploi (suite) travail à temps partiel autre motif : (précisez) Mbre du Cons. de surveillance autre : oui non (précisez) assistante maternelle • employé de maison • autre : Mbre d'un GIE (précisez) 11 12 14 15 20 25 31 32 81 95 82 83 84 ﬁn de contrat à durée déterminée ﬁn de mission d'intérim ﬁn de contrat d'apprentissage rupture anticipée d’un CDD ou d’un contrat de mission en cas d’inaptitude physique constatée par le médecin du travail rupture anticipée du CDD pour faute grave résiliation judiciaire du contrat rupture pour force majeure ou fait du prince rupture d'un commun accord d'un contrat à durée déterminée ou d'un contrat d'apprentissage ﬁn de période d'essai à l'initiative de l'employeur ﬁn de période d'essai à l'initiative du salarié rupture anticipée d'un contrat à durée déterminée ou d'un contrat d'apprentissage à l'initiative de l'employeur rupture anticipée d'un contrat à durée déterminée ou d'un contrat d'apprentissage à l'initiative du salarié mise à la retraite par l'employeur départ à la retraite à l'initiative du salarié démission rupture conventionnelle rupture conventionnelle collective rupture amiable dans le cadre d’un congé de mobilité rupture dans le cadre d’un accord de performance collective licenciement du collaborateur parlementaire (Art. 18 et 19 de la loi n° 2017-1339 du 15 septembre 2017) rupture conventionnelle (fonction publique) démission avec versement d'une indemnité de départ volontaire autre motif : 38 39 59 60 43 110 111 115 33 licenciement suite à redressement 34 ou liquidation judiciaire licenciement suite à fermeture déﬁnitive 35 de l'établissement licenciement pour motif économique 36 licenciement pour ﬁn de chantier ou d’opération licenciement pour autre motif : 37 (précisez) : autre rupture pour raison économique (Art. L. 1233-3 dernier alinéa du C. du T.) (précisez): Attestation éditée automatiquement par POLE EMPLOI le 06/01/2022 11:13 N° d'ordre 1712445772 152 66 1750161001091 VAUSSY JEAN CHRISTIAN (en heures) Salaire mensuel brut soumis à contributions patronnales d’assurance chômage 5 Temps de travail payé (précisez en heures ou en jours) 3 Date de paie 2 page 4 Période de paie du au 1 Portez dans ces cadres les salaires correspondant aux 36 mois civils précédant le dernier jour travaillé et payé. (Ex : dernier jour travaillé et payé : le 25/01/2020, indiquez les salaires du 01/01/2017 au 31/12/2019) Observations En cas de variation signiﬁcative des salaires, indiquez-en le motif 6 6.1 salaires des 36 mois civils complets précédant le dernier jour travaillé et payé Dernier jour travaillé payé : Nb de jours ou d’heures n'ayant pas été intégralement payés Utilisez la même unité de mesure que dans la colonne 3 4 Attestation éditée automatiquement par POLE EMPLOI le 06/01/2022 11:13 N° d'ordre 1712445772 0 6 2 0 2 1 1 9 1750161001091 VAUSSY JEAN CHRISTIAN page 5 ATTENTION : les indemnités de départ ou compensatrices de congés payés doivent ﬁgurer dans la rubrique 6.3. Période couverte par l’indemnité ou la prime du au Date de paiement Montant soumis aux contributions d’assurance chômage Nature des primes ou indemnités (13e mois, prime de vacances...). Primes ou indemnités à périodicité liées à l’activité du salarié 6.2 primes et indemnités de périodicité différente des salaires, non mentionnées dans le cadre 6.1 Date de paiement Montant soumis aux contributions d’assurance chômage Nature des primes ou indemnités (prime de transfert, prime de bilan...). Primes ou indemnités exceptionnelles liées à uploads/S4/ ae-1712445772.pdf