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Cnam fiche immatriculation 09092015 v 1 5

FICHE D ? IMMATRICULATION DES ASSURES Réf ER- -AFL Version du Page sur A remplir en lettres majuscules Les champs marqués d ? un astérisque sont à saisir obligatoirement Toute ?che mal remplie sera rejetée ETAT CIVIL IDENTITE CIVILITE Monsieur Madame Mademoiselle NOM NOM DE JEUNE FILLE PRENOM S DATE DE NAISSANCE LIEU DE NAISSANCE N EXTRAIT JS DATE DE DECLARATION DE NAISSANCE NATURE DE LA PIECE D ? IDENTITE cocher la bonne case CNI Passeport CS CC Attestation d ? identité N DE LA PIECE D ? IDENTITE NATIONALITE SITUATION MATRIMONIALE Célibataire Marié e Divorcé e Veuf veuve Concubin e N RECEPISSE CNAM DU CONJOINT LIEU DE RESIDENCE HABITUELLE Sous-préfecture ou commune CONTACTS TELEPHONES FIXE MOBILE ADRESSE EMAIL BOITE POSTALE INFORMATIONS PROFESSIONNELLES N MATRICULE Fonction Publique CNPS MILITAIRE Aucun PROFESSION EMPLOYEUR COTISATION TYPE D ? ASSURE Fonctionnaire civil Militaire Retraité e CGRAE Retraité e CNPS Salarié e Travailleur Travailleuse indépendant e Sans emploi Elève Etudiant e Autre NOMBRE DE PERSONNES PRISES EN CHARGE PAR L ? ASSURE PAYEUR DE LA COTISATION Assuré lui- même ou l ? employeur Frère S ?ur Conjoint Père Mère Tuteur Légal Enfant Autre lien à préciser N RECEPISSE DE L ? ASSURE PAYEUR si vous êtes un ayant droit RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES CENTRE MEDICAL HABITUELLEMENT FREQUENTE ASSURANCE MUTUELLE N D ? ASSURE MUTUALISTE Date ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Signature Code de l ? agent enrôleur CFICHE D ? IMMATRICULATION DES ASSURES Réf ER- -AFL Version du Page sur LISTE DES PIECES A FOURNIR Pièce obligatoire ? Extrait d ? acte de naissance ou jugement supplétif Pièces optionnelles ? Carte Nationale d ? Identité ou tout autre document o ?ciel tenant lieu pour les personnes ? gées de plus de ans ? Acte de mariage pour les personnes mariées ? Attestation de travail ou de présence au poste pour les travailleurs ? Bulletin décision arrêté ou attestation de pension pour les retraités ? Reçu d ? enrôlement de l ? assuré payeur pour les assurés couverts ? Acte d ? autorité parentale pour les personnes ? gées de moins de ans et non accompagnées C