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PIED BOT VARUS ÉQUIN IDIOPATHIQUE CONGÉNITAL AVANT L’AGE DE 2 ANS I – INTRODUCT

PIED BOT VARUS ÉQUIN IDIOPATHIQUE CONGÉNITAL AVANT L’AGE DE 2 ANS I – INTRODUCTION: Le pied bot varus équin (PBVE) est une déformation spontanément irréductible du pied. Un pied est dit « bot » quand il n’a pas les points de contact normaux au sol. Le caractère varus équin concerne l'arrière pied tandis que la déformation de l'avant pied (metatarsus varus) est secondaire à la rotation interne du bloc calcanéo pédieux. Ici, ne sera envisagé que le PBVE congénital dit idiopathique et nous éliminons les maladies neuromusculaires, les dysraphismes médullaires, les syndromes polymalformatifs, tous responsables de déformations comparables, mais dont le traitement varie selon l’étiologie. II – ETIOPATHOGENIE: La cause exacte reste inconnue. Plusieurs théories sont émises: * Facteurs tératogènes: Tabagisme, alcoolisme fœto maternel et certaines intoxications médicamenteuses. * Facteurs génétiques +: Du fait de la différence d’incidence dans les différentes races et l’existence de facteurs héréditaires incontestables. * Théorie vasculaire ++ : l’hypoplasie de l’artère tibiale antérieure et de l’artère pédieuse est fréquente. L’importance de la malformation vasculaire semble être parallèle à la sévérité de la déformation. * Théorie neuromusculaire +++ : perte partielle de l'innervation in utero, causée par un dysraphisme provisoire, entraînant désiquilibre musculaire, excès de fibrose et raccourcissement musculo tendineux, rétraction articulaire et déformation osseuse. 1 III - DESCRIPTION ANATOMIQUE: +++ Les déformations initiales sont au nombre de 3 ; rotation du bloc calcanéo pédieux autour de l'ensemble tibio péronéo astragalien, l'équin de l'astragale et l'adduction de l'avant pied. Ces 3 déformations engendrent 3 phénomènes: A – Déformations osseuses: * L'Astragale est extrêmement déformé. Les déformations intéressent le corps, la surface articulaire supérieure et le noyau d’ossification. * Le calcanéum est plus petit. * Le scaphoïde est étalé et fortement concave en arrière et en dehors. B – Attitudes articulaires vicieuses : Les articulations enraidies et déformées sont à l’origine des trois attitudes vicieuses principales : équin du cou de pied, l’adductus du bloc calcanéo-pédieux et l’adduction de l’articulation médio tarsienne (déplacement de l'astragale et du cuboïde en dedans). C – Rétraction des parties molles : Les attitudes vicieuses sont fixées par des rétractions des parties molles capsulo- ligamentaires, tendineuses et aponévrotiques localisées en certains endroits stratégiques sous forme de nœuds fibreux : * L'équin est secondaire à la rétraction du tendon d’Achille, la capsule tibio-astragalienne postérieure et au nœud fibreux postéro externe qui comprend: le ligament péronéo-calcanéen et péronéo-astragalien postérieur et l'aponévrose superficielle de jambe. * La rotation interne du bloc calcanéo pédieux (varus de l'arrière pied) est due à la rétraction de la capsule astragalo scaphoïdienne et au nœud fibreux antéro interne qui comprend: le jambier postérieur, la gaine du muscle fléchisseur commun des orteils, le muscle adducteur du gros orteil et l'aponévrose plantaire. * L'adduction de la médio tarsienne (metatarsus varus) est surtout due à la rétraction des capsules astragalo scaphoïdienne et calcanéo cuboïdienne. IV - DIAGNOSTIC ANTENATAL ET ÉCHOGRAPHIE: 2 L'échographie ante natale (à partir de 16 SA) est surtout utile pour éliminer des malformations pouvant s'associer à un PBVE. V - EXAMEN CLINIQUE: 1- A l’inspection: la déformation est évidente 2- La palpation situe la grosse tubérosité du calcanéum par rapport au sillon cutané. L’atrophie du mollet est plus ou moins sévère. 3- L’examen dynamique passif permet de classer le PBVE en fonction de l’angle obtenu après réduction maximale des déformations de l'arrière pied. < Classification selon Seringe : * Type 1 : réductibilité comprise entre 0 et 20° * Type 2 : réductibilité entre 21 et 40° * Type 3 : réductibilité au-delà de 40°. 4- La stimulation cutanée renseigne sur l’action des muscles péroniers latéraux et des extenseurs des orteils. L’examen clinique loco-régional et général recherche une éventuelle malformation associée. VI – RADIOLOGIE: A - Radiologie standard: représente un document objectif pour juger l’évolution. Deux incidences sont fondamentales : * Radiographie de profil en flexion dorsale : l’angle tibio astragalien est normalement de 90° et la divergence astragalo-calcanéenne de profil est normalement d’environ 40 à 50°. * Radiographie de face dorso-plantaire en correction : la divergence astragalo calcanéenne est normalement d’environ 40°, l’angle astragalo-premier métatarsien est normalement de 0 à 10°. VII - TRAITEMENT ORTHOPÉDIQUE: +++ Débuté dès la naissance, a pour but de restituer une anatomie aussi normale que possible avec un jeu articulaire satisfaisant. La rééducation, douce et non traumatisante, doit assurer l’étirement des structures fibreuses rétractées sans écraser ni déformer le squelette dont une bonne partie est cartilagineuse. Il existe plusieurs méthodes: A – Correction séquentielle de Ponsetti: +++ Ce traitement par plâtres successifs, consiste à immobiliser le pied en position de correction non forcée, et à le redresser progressivement par des changements de plâtre. La séquence de 3 correction est la suivante: creux, varus de l'arrière pied, adduction avant pied puis l'équin. Une ténotomie sous cutanée du TA est réalisée si besoin au 2ème mois. Les plâtres sont répétés toutes les semaines. A l'âge de 3 mois, des attelles de Denis Brown sont prescrites pendant 2 à 4 ans. B – Méthodes fonctionnelles (école française): * Manipulations passives : à raison de deux fois par jour si possible, le kinésithérapeute doit mobiliser et manipuler le PBVE. Les actions séquentielles assurent successivement la correction de l’adduction de l’avant pied, du varus calcanéen, la dérotation du bloc calcanéo- pédieux, la réintégration de l’astragale dans la mortaise tibio-péronière et la correction de l’équin par abaissement de la grosse tubérosité du calcanéum. * Kinésithérapie active par stimulations musculaires des muscles extenseurs des orteils et des péroniers latéraux. * Postures : entre les séances de kinésithérapie, le pied est maintenu par des bandages adhésifs, attelles type Denis Browne ou plâtres circulaires correcteurs. C - Mobilisation passive continue : fait appel à un système mécanique de mobilisation passive de l’arrière pied (arthromoteur) VIII- TRAITEMENT CHIRURGICAL: Il s'agit d'une libération chirurgicale des parties molles qui nécessite la correction complète de l’équin postérieur, l’adductus du bloc calcanéo-pédieux et l’adductus médio tarsien. IX - INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES: +++ * La kinésithérapie est débutée le plus tôt possible après la naissance. * La technique de Ponsetti est actuellement le traitement de choix. * Le traitement orthopédique est instauré dans tous les cas dès la naissance et poursuivi tant que les améliorations sont constatées. * L'appréciation des résultats est à la fois clinique et radiologique. * La ténotomie percutanée du TA est indiquée entre le 2ème et le 3ème mois si l’équin est résistant pour la technique de Ponsetti *La chirurgie (libération des parties molles) est réalisée dès l'acquisition de la station debout s'il y'a la moindre déformation résiduelle du talon (varus ou équin). L'étendue de la chirurgie est fonction des déviations persistantes. * Retour à la rééducation en post opératoire jusqu'à l'âge de 2- 3 ans pour le Ponsetti et jusqu’à 4- 5 ans pour la méthode fonctionnelle. 4 X – COMPLICATIONS: +++ * Les défauts résiduels suite à la rééducation ou à la chirurgie sont constants et peuvent être compensés par: - Genu recurvatum en cas d'équin persistant. - Genu valgum en cas de supinatus persistant de l’avant pied - Tendance à la rotation externe du squelette jambier (voir cours sur les troubles de torsion). * Une rééducation mal faite peut entraîner un aplatissement du dôme astragalien voir même un pied convexe. * La récidive impose une enquête étiologique approfondie à visée neuromusculaire et la reprise de la chirurgie. * Les insuffisances de réduction. * Complications propres à la chirurgie: nécrose cutanée, talus par insuffisance tricipitale (allongement excessif du TA). XI – CONCLUSION: Le traitement du PBVE impose au kinésithérapeute et au chirurgien de bien connaître l'anatomie pathologique de la déformation. Ceci est le seul moyen pour améliorer les résultats thérapeutiques et obtenir un pied à la fois mobile et plantigrade. 5 6 uploads/Sante/ pied-bot-varus-equin.pdf