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Subscribe to ATOTW tutorials by visiting www.wfsahq.org/resources/anaesthesia-tutorial-of-the-week ATOTW 365 – The Labour Epidural: The Basics (31st Oct 2017) Page 1 of 6 O B S T E T R I C A N A E S T H E S I A Tutoriel 365 Péridurale obstétricale: les bases Dr. Charlotte Kingsley Anaesthetic Registrar, Royal Free Hospital, UK Dr. Alan McGlennan Consultant Anaesthetist, Royal Free Hospital, UK Edited by Dr. James Browni and Dr. Gill Abirii I Consultant Anaesthetist, British Columbia Women’s Hospital, Canada iiAssociate Professor, Stanford University, USA Correspondance à atotw@wfsahq.org Un test en ligne est disponible pour l’autoévaluation (FMC). Un certificat vous sera délivré lorsque vous aurez réussi le test. Retrouvez la politique d’accréditation ici. INTRODUCTION La péridurale pendant le travail est sûre et bien acceptée ; elle procure une analgésie efficace aux parturientes. La diminution des doses limite le bloc moteur, ne modifie pas le déroulement du travail, et a un minimum d’effets sur la mère et le fœtus. La péridurale pendant le travail peut également assurer l’anesthésie pour une extraction instrumentale ou une césarienne. Circonstances particulières où la péridurale peut être bénéfique1  Pre-éclampsie (en l’absence de thrombopénie sévère ou de troubles de la coagulation)  Index de masse corporelle (IMC) élevé  Difficultés prévisibles d’intubation ou autres risques particuliers de l’anesthésie générale  Risque élevé d’extraction instrumentale, par exemple présentation par le siège ou grossesse multiple  Essai de travail sur des antécédents de césarienne  Maladie cardio-vasculaire, cérébro-vasculaire ou respiratoire de la mère1  Troubles rachidiens rendant la réalisation d’un bloc central « en urgence » difficile, exemple scoliose. Contre-indications à la péridurale obstétricale1: ABSOLUES RELATIVES Refus de la patiente Débit cardiaque fixé Troubles de la coagulation Anomalies anatomiques du rachis, i.e. antécédents de chirurgie du rachis, spina bifida ou déformation rachidienne sévère. Thrombopénie sévère Trouble neurologique central ou périphérique préexistant Hypovolémie ou hémorragie non contrôlée Patiente non coopérante Infection locale ou systémique Allergie aux anesthésiques locaux Hypertension intra-crânienne 31st Oct 2017 POINTS CLES  La péridurale obstétricale permet une analgésie sure et efficace avec un minimum d’effets secondaires pour la mère et le fœtus.  Une bonne connaissance de l’anatomie et des voies de la douleur est indispensable pour assurer une analgésie péridurale pendant le travail.  Il peut être difficile de recueillir un consentement pendant le travail.  La péridurale obstétricale est bénéfique dans certaines circonstances : forte probabilité d’extraction instrumentale ou chirurgicale en urgence, difficultés prévisibles de contrôle des voies aériennes, pathologies (i.e. pré-éclampsie) requérant une réduction de la réponse au stress pendant le travail.  Le risque de lésion nerveuse définitive au cours des péridurales obstétricales peut atteindre 1/80 000  Les péri-rachianesthésies combinées (PRC), rachi-anesthésies en bolus (RAB) et péridurales avec ponction durale (PPD) sont des blocs centraux alternatifs à la péridurale pendant le travail. Evaluation en ligne Subscribe to ATOTW tutorials by visiting www.wfsahq.org/resources/anaesthesia-tutorial-of-the-week ATOTW 365 – The Labour Epidural: The Basics (31st Oct 2017) Page 2 of 6 Consentement et risques des péridurales obstrétricales2  1 sur 10 nécessite un geste supplémentaire pour assurer l’efficacité (i.e. retrait du cathéter)  1 sur 20 nécessite un repositionnement du cathéter  1 sur 100 : ponction durale accidentelle  1 sur 24 000 : lésion nerveuse temporaire, comme une parésie ou des paresthésies temporaires d’un membre persistant moins de 6 mois  1 sur 80 000 : lésion nerveuse définitive, comme une parésie ou des paresthésies définitives.  Saignement, y compris l’hématome péridural.  Infection, y compris l’abcès péridural  Prurit  Hypotension  Augmentation du risque d’extraction instrumentale. Obtenir un consentement informé à la mise en place d’une péridurale peut être difficile en phase de travail établi. Le processus est simplifié si l’information a pu être donnée avant le début du travail, par exemple à l’aide d’un fascicule explicatif.1 Le recueil des détails de la discussion menant au consentement peut être amélioré en demandant à la parturiente de signer le document de consentement informé écrit avant d’être en travail actif. ANATOMIE DU RACHIS ET DE L’ESPACE PERIDURAL Une bonne connaissance de l’anatomie du rachis est la pierre angulaire de la réalisation sécurisée de la péridurale obstétricale. La colonne vertébrale La colonne vertébrale soutient et protège la moelle épinière. Il y a cinq vertèbres lombaires qui ont de gros corps vertébraux pour supporter le poids du corps, et dont la taille augmente de L1 à L5.3 Des disques intervertébraux séparent les corps vertébraux. Le canal rachidien contient les espaces péridural et sous- arachnoïdien. Les corps vertébraux sont reliés en avant par le ligament longitudinal antérieur et en arrière (sur le mur antérieur du canal rachidien) par le ligament longitudinal postérieur ; tous deux s’étendent de l’occiput au sacrum. Lors de la ponction péridurale, trois ligaments sont traversés : le supraspinal, l’interspinal et le ligament jaune (Figure 1). Figure 1. Anatomie d’intérêt pour la péridurale obstétricale L’espace péridural L’espace péridural est un espace virtuel qui entoure la dure-mère et s’étend du foramen magnum jusqu’au hiatus sacré au niveau de S2/S3. Les limites de l’espace péridural sont les suivantes :  En haut fusion des feuillets méningé et périosté de la dure mère au niveau du foramen magnum  En bas membrane sacro-coccygienne  En avant ligament longitudinal postérieur, corps vertébraux et disques inter-vertébraux  De côté pédicules and foramens intervertébraux  En arrière ligament jaune et lames vertébrales Subscribe to ATOTW tutorials by visiting www.wfsahq.org/resources/anaesthesia-tutorial-of-the-week ATOTW 365 – The Labour Epidural: The Basics (31st Oct 2017) Page 3 of 6 L’espace péridural contient de la graisse, les racines nerveuses, les artères médullaires, les plexus veineux extraduraux, du tissu conjonctif, des lymphatiques et le sac dural.4 Chez l’adulte, la moelle épinière se termine le plus souvent en L1-L2 (L3 dans 10% des cas), le sac dural se termine en S2 et se prolonge par le filum terminale qui s’attache au ligament coccygien.5 Repères cutanés Une bonne connaissance des repères cutanés est fondamentale pour identifier le bon niveau vertébral pour la ponction péridurale. On trace une ligne imaginaire entre le sommet des crêtes iliaques, qui correspond à l’apophyse épineuse de L4 ou à l’espace intervertébral L4-L5 (ligne intercristale de Tuffier). Chez la parturiente, la ligne de Tuffier croise le rachis à un niveau plus élevé (L3-L4) du fait de la bascule en avant du pelvis.6 En conséquence, les anesthésistes piquent souvent à un niveau plus élevé que prévu. Ceci est particulièrement pertinent lorsqu’on envisage de réaliser une PRC.7 Une échographie de la région avant ponction peut permettre de confirmer le bon niveau vertébral, la localisation de la ligne médiane et à quelle profondeur se trouve l’espace péridural.8 Les voies de la douleur pendant le travail Pendant la première phase du travail, les influx nerveux afférents du segment inférieur de l’utérus et du col entraînent une douleur viscérale, mal localisée et diffuse par nature. Les corps cellulaires de ces neurones sont situés dans les ganglions de la racine dorsale de D10 à L1. Pendant la deuxième phase du travail, les influx nerveux en provenance du vagin et du périnée transmettent une douleur somatique, mieux localisée. Ces influx somatiques cheminent principalement par les nerfs honteux jusqu’aux ganglions de la racine dorsale de S2 à S4.9 Idéalement, le bloc péridural devrait assurer une perte sensitive des dermatomes D10 à L5 (avec un bloc moteur minimal) pour garantir l’analgésie pendant les deux phases du travail. Positionnement de la patiente pour un bloc central La péridurale obstétricale est le plus souvent réalisée soit en position assise, soit en décubitus latéral fléchi, en fonction de la compliance et du confort de la mère, ainsi que de la préférence de l’anesthésiste. La réalisation de la péridurale en position assise a un pourcentage de succès dès la première tentative plus élevé, et le geste est plus rapide qu’en décubitus latéral.10 Equipement et technique d’insertion L’équipement de base nécessaire pour la réalisation d’une péridurale est :  Tenue stérile avec chapeau, bavette, américaine, gants, solution désinfectante (i.e. Hibiscrub™)  Pack stérile avec tampons et champs  Solution désinfectante cutanée i.e. Chlorhexidine 0.5%  Anesthésique local pour la peau i.e. lidocaine 1%  Chlorure de sodium 0.9%  Aiguille de Tuohy (18 or 16G)  Seringue pour rechercher la perte de résistance  Cathéter péridural  Filtre pour péridurale  Système de verrouillage pour fixer la péridurale à la peau La technique de repérage de l’espace péridural par perte de résistance peut utiliser soit de l’air soit du chlorure de sodium isotonique. Des cas cliniques ont été publiés de pneumocéphale et d’une fréquence accrue de perforation de la dure-mère et de bloc en mosaïque avec la technique utilisant le gaz, par conséquent l’utilisation du chlorure de sodium est privilégiée.11 LES BLOCS CENTRAUX EN SALLE DE NAISSANCE : QUELLES SONT LES OPTIONS ? Il existe des techniques de blocs centraux alternatives à la péridurale obstétricale traditionnelle. Le choix premier peut varier avec l’expérience de l’anesthésiste, les protocoles institutionnels et la situation clinique. La péridurale obstétricale : La péridurale obstétricale n’augmente pas la fréquence des césariennes, mais prolonge à la marge la durée de la uploads/Sante/ peridurale-obstetricale-les-bases-obstetric-anaesthesia-tutoriel-365.pdf