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Chapitre 1 : L’assurance Santé Section 1 : L’architecture du système de santé 

Chapitre 1 : L’assurance Santé Section 1 : L’architecture du système de santé Assurance maladie (branche de la SS) + complémentaire santé I. De la protection sociale à la branche maladie de la sécurité sociale La protection sociale = l’ensemble des dispositifs permettant la prise en charge des risques sociaux rencontrés par les individus (FR 1) : - Maladie professionnelles (accident du travail) - Vieillesse (retraite.) - Famille (allocation familiale : maternité...) - Emploi (assurance chômage/ insertion professionnelle) - Logement - Pauvreté - Handicap - Maladie/Invalidité Les piliers de la protection sociale (FR 2) Protection sociale Aide sociale (Etat) Régime complémentaire (ass santé, prévoyance) Assurance chômage (UNEDIC) Sécurité sociale Les logiques de versement des prestations sociales : - Logique assurance : chaque actif cotise par rapport à son revenu et reçoit des prestations proportionnelles à ses cotisations. (Ex : allocation chômage, indemnités journalières en cas d’arrêt de travail...) - Logique assistance : les prestations dépendent des besoins et non du montant des cotisations sous conditions de ressources, cad que la prestation décroit avec le niveau de revenu. (RSA) -La protection universelle : les prestations sont versées sans conditions préalable de cotisations ni de revenus (allocation familiale) Les ressources de la protection sociale : - Cotisations sociales - Impôts et taxes affectés - Contributions publiques de l’Etat - Autres ressources Les branches de la sécurité sociale (FR4): Le rôle de la sécu = protéger les personnes qui résident en France face à certains évènements qui surviennent tout au long de leurs vie : Recette(contributions) : gérée par la branche recouvrement URSSAF Pour les dépenses : 4 branches Les régimes de la sécurité sociale (FR6) La sécurité sociale Branche famille Branche AT/MP Recouvrement (impôts, taxes, cotisations :Urssaf) Branche maladie Branche vieillesse Le régime général est financé par : - Employeurs/salariés - Particulier - Retraités - Epargnants - Consommateurs (taxe alcool, tabac) - Etat URSSAF (Union de recouvrement pour la sécurité sociale et les allocations familiales) /CGSS (caisse générale de la SECU) : recouvrement des cotisations salariales et patronales et impôts (CSG) ACOSS (Agence centrale des organismes de la SECU) : caisse nationale des URSSAF veille au bon fonctionnement du système assurant la gestion de ressources et de la trésorerie des 4 branches de la secu. UNCAM (union nationale des caisses d’assurances maladie) définie quelles prestations de santé sont admises au remboursement et le taux de prise en charge. (FR7) CAF : caisse allocations familiales CNAV/ CARSAT : assurance vieillesse CNAM/CPAM : assurance maladie Reversent les recettes sous forme de prestations maladie, vieillesse, famille... La PUMA : protection universelle maladie = dispositif garantissant à toute personne qui travaille ou réside en France de façon stable et régulière la prise en charge de ses frais de santé. Régimes obligatoires Régimes spéciaux Agricole (MSA) Général (CNAM) Fonctionnaire (EDF,SNCF…) Salariés et exploitants agricoles Bénéficiaire de la PUMA Etudiants Salariés Indépendants : Artisans, Commerçants, Prof. libérales L’assurance maladie : Le système de santé : Répartition des dépenses de santé - 50% dépenses d’hospitalisation - 27% médecine de ville et transport - 18% médicaments Prise en charge des dépenses de santé - Assurance maladie : 75% - Mutuelles et assurances privées : 15% - Les ménages : 10% Les prestations de l’assurance maladie : - Prestations en nature : remboursement des dépenses de santé (ex : consultation chez le généraliste) -> bénéficie aux assurés et ayants droit et aux bénéficiaires de la PUMA - Prestations en espèces : compensations des pertes de revenus par des indemnités journalières en cas d’arrêt de travail) -> bénéficient aux seuls assurés La sécurité sociale financé par : - Cotisation sociales (56%) - CSG (24%) - Impôts et taxes et autre contribution sociales (16%) Le déficit de la sécu = recettes dépensées sur une année Le trou de la sécu = sommes des déficits de la sécu CDRS : impôts crée pour rembourser cette dette Risque mieux indemnisé que d’autre : - Risque professionnel - Affection de longue durée (ALD) = maladie grave : ass maladie - Maternité - Hospitalisation : 80%, 100% si interventions chirurgicales LE BULLETIN DE PAIE - Cotisations patronales : Famille Santé (maladie) + complémentaire santé et prévoyance Retraite AT/MP - Cotisation salariales (pareil) Impôt : CSG/ CDRS Salaire super brut = cotisations patronales + salaire brut Salaire brut = super brut – cotisations patronales Salaire net = salaire brut – cotisations salariales Salaire net imposable = salaire net + CSG imposable + réintégration fiscale (cotisation complémentaire santé payé par l’employeur) II.Le marché de la complémentaire santé Contrat santé : - individuels - collectifs (obligatoire pour les salariés -> meilleures garanties) Les assurances complémentaires interviennent en complément de l’assurance maladie 92% de la population couverte Stratégie de différenciation : - Inclusion de services à forte valeur ajoutée : tiers payant, plateforme téléphonique, souscription en ligne…) - Personnalisation des offres - Diversification des activités (banque, partenariat) - Prévention - Fidélisation : on favorise l’ancienneté - Intégration : rachat de start-up (nouvelles technologies) Les acteurs de la santé Mutuelles (51%) : 91% du chiffre d’affaire est réalisé sur l’activité santé Institution de prévoyance (18%) : 11% du CA Compagnies d’assurances (31%) : 48% du CA uploads/Sante/ penaud1.pdf