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ITEM 212 ŒIL ROUGE ET/OU DOULOUREUX - Diagnostiquer un œil rouge et/ou douloure

ITEM 212 ŒIL ROUGE ET/OU DOULOUREUX - Diagnostiquer un œil rouge et/ou douloureux. - Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge. Zéros OD DEVANT UN ŒIL ROUGE ET/OU DOULOUREUX Sans baisse d’acuité visuelle : Hémorragie sous- conjonctivale : - HTA, rechercher corps étranger intraoculaire, traumatisme Conjonctivite : o Bactérienne : uni- ou bilatérale, purulente, collyre ATB o Virale : contagieuse, éviction scolaire, ADP prétragienne, atteinte bilatérale, adénovirus, risque de kératite ponctuée o Allergique o Syndrome sec oculaire - Episclérite, sclérite Avec baisse d’acuité visuelle : GAFA : - Cercle périkératique - Œdème cornéen - Semi-mydriase aréflectique - Au gonioscope : angle irido-cornéen fermé - Hypertonie oculaire - LAF : chambre antérieure étroite - Examen de l’œil adelphe +++ - Traitement : o Hypotonisant (Diamox®, mannitol et collyre hypotonisant) o Collyre myotique o Radical : iridotomie ou iridectomie périphérique - Plus de CI après traitement radical Kératite : - Instillation de fluorescéine - Ulcération dendritique = kératite herpétique  CI aux corticoïdes locaux, aciclovir ++ - Autres : virus (adénovirus), bactériennes, parasitaires, mycosiques, sd sec, toxiques 1. Eléments d’orientation diagnostique : Anamnèse Terrain - Age et profession du patient - Antécédents et traitement généraux et ophtalmologiques Apparition - Récente/ancienne ; brutale/progressive ; aiguë/chronique - Unilatérale ou bilatérale d’emblée ou avec intervalle libre Douleur - Superficielle ou profonde ou territoire du trijumeau Acuité visuelle - Rechercher une baisse d’acuité visuelle Signes associés - Locaux : prurit, sécrétions… - Généraux : céphalées, fièvre, ORL Traumatisme - Rechercher un traumatisme même minime Examen physique - Acuité visuelle : mesurée de loin et de près avec correction - Conjonctive : rougeur de topographie diffuse ou en secteur - Cornée : transparence, sensibilité, dépôts face postérieure - Fluorescéine : recherche d’une ulcération cornéenne - Iris et pupille : atrophie, synéchies, myosis, semi-mydriase - Chambre antérieure : profondeur, signes inflammatoires - Tonus oculaire - Conjonctive : recherche de corps étranger, de papilles, de follicules - Fond d’œil : Après avoir éliminé un angle irido-cornéen étroit (collyre mydriatique) Signes d’uvéite postérieure 2. Œil rouge non douloureux sans baisse d’acuité visuelle : Hémorragie sous- conjonctivale - Fréquente, banale, unilatéral et indolore - Hémorragie en nappe - Eliminer impérativement un corps étranger intraoculaire - Rechercher une HTA ou un trouble de la coagulation - Régresse spontanément en quelques semaines Conjonctivites - Sensation de grain de sable, de corps étranger - Prurit Bactérienne - Gram + : staphylocoques ou streptocoques - Rougeur conjonctivale diffuse, souvent bilatérale - Sécrétions muco-purulentes collant les paupières - Traitement : Hygiène des mains Sérum physiologique Collyre antibiotique 4-6/j Virale - Adénovirus ++ - Fréquente et contagieuse, par épidémie - Rougeur conjonctivale diffuse et bilatérale - Sécrétions claires - Adénopathie prétragienne douloureuse - Traitement : Hygiène des mains Eviction scolaire Sérum physiologique + collyre antiseptique Allergique - Saisonnière, terrain atopique ou allergique connu - Atteinte bilatérale - Prurit + chémosis et sécrétions claires - Volumineuses papilles conjonctivales inférieures - Traitement : Eviction de l’allergène + bilan allergologique Collyre antiallergique Chlamydia - Trachome : conjonctivite à Chamydia trachomatis - IST parfois associée à une urétrite ou à une vaginite - 2ème cause mondiale de cécité après la cataracte - Conjonctivite avec : Néo-vascularisation cornéenne Fibrose du tarse et entropion Néonatale - Gonococcique : instillation systématique de collyre - Chlamydia : contamination materno-fœtale - Imperforation du canal lacrymo-nasal Syndrome sec - Insuffisance de sécrétion lacrymale - Test quantitatif : test de Schirmer - Test qualitatif : Break-Up Time - Etiologies : Involution sénile des glandes lacrymales Syndrome de Gougerot-Sjögren Parasympathicolytique (tricycliques) - Traitement : Larmes artificielles Uvéite antérieure : - Douleurs, larmoiement, photophobie, blépharospasme - Effet Tyndall - Synéchies irido- cristalliniennes ; si présentes sur 360° : séclusion - Toujours rechercher une uvéite postérieure - Etiologies : o Inflammatoires : MICI, SPA, Beçhet, sarcoïdose, arthrite chronique juvénile o Infectieuses : BK, VIH, Herpès, syphilis et Chlamydia o Locales : foyer dentaire - Traitement : local : collyres corticoïdes et mydriatique Synéchies irido- cristalliniennes : - Adhérences inflammatoires entre l’iris et la capsule antérieure du cristallin - Responsables d’une déformation pupillaire Effet Tyndal : - Présence de cellules inflammatoires et de protéines circulantes dans l’humeur aqueuse Œil rouge et douloureux sans BAV Episclérite : - Inflammation localisée de l’épisclère (sous la conjonctive) - Rougeur disparaissant à l’instillation de collyre vasoconstricteur - Traitement par corticothérapie locale Slécrite : - Inflammation localisée de la sclère - Douleurs importantes à la mobilisation oculaire - Rougeur persistante à l’instillation de collyre vasoconstricteur - Bilan : recherche d’une maladie de système (SPA, PR, LED, PAN, Wegener) - AINS PO 3. Œil rouge douloureux avec baisse d’acuité visuelle : Kératite aiguë Anamnèse - Baisse d’acuité visuelle variable selon la localisation - Douleurs oculaires superficielles importantes Examen physique - Inspection : Larmoiement Photophobie et blépharospasme - Lampe à fente : Erosions et ulcérations cornéennes Diminution de la transparence de la cornée Cercle périkératique Chambre antérieure normale Adénovirus - Kérato-conjonctivite à adénovirus - Petites ulcérations disséminées (ponctuées) - Traitement identique à la conjonctivite, évolution favorable Herpétique - Ulcération en fougère (dendritique) ou carte de géographie - Traitement : antiviral : valaciclovir en local et PO - Corticothérapie contre-indiquée Zostérienne - Kératite aiguë superficielle, kératite neuro-paralytique grave - Traitement : antiviral : valaciclovir en local et PO Bactériennes, parasitaires et mycosiques - Surinfection bactérienne sur ulcération traumatique - Souvent associée à un hypopion - Attention à la kératite amibienne sur lentille de contact - Prélèvements systématiques pour antibiogramme - Traitement par collyre antibiotique - Risque de perforation cornéenne et d’endophtalmie Inocclusion palpébrale - Lors d’une paralysie faciale - Prévention par protection palpébrale voire tarsorraphie Uvéite antérieure Anamnèse - Iridocyclite : inflammation de l’iris et du corps ciliaire - Douleurs oculaires profondes Examen physique - LAF : Cercle périkératique Transparence cornéenne normale Myosis et synéchies irido-cristalliniennes Effet Tyndall et précipités rétro-cornéens - FO : recherche d’anomalies signant une uvéite postérieure Etiologies - Infectieuse : tuberculose, syphilis, herpès, VIH, toxoplasmose - Inflammatoire : sarcoïdose, LED, SPA, maladie de Behçet - Réactionnelle : gonocoque, chlamydia - Idiopathique - Iatrogène Prise en charge - Collyres mydriatiques + collyres corticoïdes - Traitement étiologique Glaucome aigu par fermeture de l’angle GAFA Circonstances - Facteurs prédisposants : Forte hypermétropie Chambre antérieure étroite Angle irido-cornéen étroit - Facteurs déclenchants : mydriase (stress, obscurité…) Mécanisme - Blocage pupillaire avec fermeture de l’angle irido-cornéen - Entraine une hypertonie oculaire majeure Anamnèse - Douleurs profondes irradiant dans le territoire du trijumeau - Nausées/vomissements - Baisse d’acuité visuelle brutale et massive Examen physique - Œil rouge, transparence cornéenne diminuée (œdème) - Semi-mydriase aréflectique (ischémie sphincter irien) - Chambre antérieure étroite, angle irido-cornéen fermé - Hypertonie oculaire majeure > 50mmHg - Examen de l’œil adelphe systématique : facteurs prédisposant Evolution - Cécité en quelque jour en l’absence de traitement Prise en charge - Hospitalisation en urgence - Traitement hypotonisant : o Inhibiteur de l’anhydrase carbonique : acétazolamide o Supplémentation potassique o Solutés hyperosmolaires : mannitol o Collyres hypotonisant dans les deux yeux - Collyres myotiques : Pilocarpine Après normalisation du tonus - Surveillance : iono, urée/créatinine, glycémie, BHC et ECG - A froid : iridotomie périphérique bilatérale Glaucome néo- vasculaire - Contexte d’ischémie rétinienne : rétinopathie diabétique, OVCR - Néo-vaisseaux iriens (rubéose irienne) et de l’angle irido-cornéen - Fond d’œil : recherche de signes d’ischémie et de néo-vaisseaux - Prise en charge : Hypotonisants locaux et généraux Photocoagulation des territoires ischémiques rétiniens Endophtalmie - Après chirurgie de la cataracte ou corps étranger intra-oculaire uploads/Sante/ oeil-rouge-et-ou-douloureux.pdf