Remerciez-le!

Remerciez @Admin pour avoir partagé cet document gratuitement, de la manière la plus simple, en partageant sur les réseaux sociaux.

1 Observation médicale en psychiatrie Date de l’examen : IDENTIFICATION DE L’EX

1 Observation médicale en psychiatrie Date de l’examen : IDENTIFICATION DE L’EXAMINATEUR Prénom : Prénom : Nom : Nom : Fonction : DDN / âge : IDENTIFICATION DU PATIENT MOTIF DE CONSULTATION OU D’HOSPITALISATION / PL AINTE PRINCIPALE (du patient et/ou de l’entourage) Soins libres Soins sans consentement 1. Informations concernant la prise en charge Nom du psychiatre référent : Nom du médecin généraliste traitant : Autres médecins et professionnels de santé impliqués dans la prise en charge : 2 A. Antécédents personnels ADDICTOLOGIQUES 2. Antécédents Tabac (quantité, ancienneté, circonstances de consommation) Alcool (quantité, ancienneté, circonstances de consommation) Autres (cannabis, cocaïne, héroïne, médicaments, jeu, etc.) PSYCHIATRIQUES Troubles psychiatriques connus (date du diagnostic / date de début) Hospitalisations (date, lieu et mode) Tentatives de suicide (nombre, circonstances, moyens utilisés, violent / non-violent) Gestes hétéroagressifs (circonstances, moyens utilisés) 3 MÉDICAUX GÉNÉRAUX CHIRURGICAUX GYNÉCO-OBSTÉ TRICAUX (grossesses, FCS, IVG, etc.) PSYCHIATRIQUES E T ADDICTOLOGIQUES (suicides et tentatives de suicide, troubles psychiatriques connus, troubles addictifs connus) ALLERGIQUES AU TRES (dont neurologiques et cardiovasculaires) B. Antécédents Familliaux NON-PSYCHIATRIQUES 4 3. Traitements actuels TRAITEMENTS PHARMACOLOGIQUES Nom Indication Posologie Date d’initiation et durée de traitement TRAITEMENTS NON PHARMACOLOGIQUES Date d’initiation et durée de traitement Notes : Notes : Psychothérapie Education thérapeutique Réhabilitation ECT rTMS, tDCS Luminothérapie Autres 5 4. Contexte familial et social 5. Histoire de la maladie Situation professionnelle : Ressources financières : Logement : Niveau d’isolement (situation familial, entourage social) : Mesure de protection des majeurs : Sauvegarde de justice Curatelle Tutelle Aucune Coordonnées du tuteur ou curateur : HISTOIRE DÉVELOPPEMENTALE Complications anténatales et au cours de l’accouchement Prématurité Faible poids de naissance Exposition à l’alcool ou à d’autres toxiques au cours de la période anténatale Exposition à certains médicaments au cours de la période anténatale Faible niveau socio-économique des parents Âge parental élevé Retard des acquisitions développementales ou trouble des apprentissages Notes : 6 HISTOIRE GÉNÉRALE DE L A MAL ADIE (Date de début des symptômes ? Date de diagnostic ? Age de début, nombre d’épisodes antérieurs, hospitalisations antérieures avec ou sans consentement ? Antécédents médico légaux dans le contexte du trouble) HISTOIRE RÉCENTE DE L A MAL ADIE ACT UELLE Facteurs de stress récents (aigus ou chroniques répétés : rupture, surmenage, perte d’emploi, stress, traumatismes [accident, agression, etc.]) Facteurs liés à la consommation d’une substance psychoactive (intoxication aigue ou sevrage) Facteurs médicamenteux (Arrêt traitement, nouveau traitement, interaction médicamenteuse, contexte de surdosage/sous-dosage, problème d’observance) Si oui précisez : Si oui précisez : Si oui précisez : Notes : 7 6. Entretien psychiatrique Pour commencer l’entretien, des questions générales peuvent être posées : « Pour commencer, je voudrais avoir une idée des problèmes qui vous ont préoccupé(e) au cours du mois qui vient de s’écouler. Quelles ont été vos principales difficultés ? » ou « Quels problèmes ou difficultés vous ont amené(e) ici (aux urgences/ à l’hôpital / en consultation) ? » En cas de propos trop brefs on peut dire : « Pouvez-vous me dire davantage de choses à ce propos ? » Si le sujet n’a rien à ajouter : « Y-a-t-il d’autres choses qui vous ont troublé(e) ? » Propos difficilement compréhensibles : « Pouvez-vous m’expliquer ce que vous entendez par ... ? » Propos trop vagues : « Pourriez-vous me donner un exemple de... ? » ou « Pouvez-vous précisez pour que je me rende compte de... ? » Absence de réponse : « Pourquoi êtes-vous venu(e) à l’hôpital ? » Présentation du patient et description générale Langage L’exploration du langage s’évalue grâce à l’entretien, sans question spécifique Tenue vestimentaire : Hygiène corporelle : Contact : Comportement interpersonnel : Prosodie : Sans particularité Bonne hygiène corporelle Sans particularité Sans particularité (patient coopérant) Normale Extravagante ou bizarre Incurie Réticence Diminué (non-coopérant, clinophilie, retrait social) Diminuée (voix monocorde) Signification du langage : Normale Altérée (néologismes, paralogismes, écholalie, stéréotypies verbales, glossolalie) Familiarité Désinhibé (ludisme, familiarité, agressivité, hostilité) Augmentée Intensité sonore : Normale Diminuée (hypophonie) Augmentée (hyperphonie, cris, vociférations) Bizarrerie Inadapté (bizarrerie comportementale, acte insolite) Altérée (dysprosodie) Notes : Notes : Rythme et quantité de langage : Normaux Diminués (bradyphémie, réponses laconiques, latences de réponses, alogie, voire mutisme) Augmentés (tachyphémie, logorrhée, discours abondant, volubile) Altérés (fading, barrages) 8 Pensées FORME DES PENSÉES CONTENU DE L A PENSÉE Exemples de questions : « Parvenez-vous à penser clairement ? » « Est-ce que vos pensées ont tendance à être ralenties ou embrouillées, ou au contraire accélérées ? » « Avez-vous été capable de vous concentrer ces derniers temps ? » « Avez-vous déjà eu l’impression que quelqu’un vous espionnait ou complotait contre vous, ou bien encore que l’on essayait de vous faire du mal ? » « Avez-vous déjà cru que quelqu’un ou que quelque chose d’extérieur à vous introduisait dans votre tête des pensées qui n’étaient pas les vôtres ou vous faisait agir d’une façon inhabituelle pour vous ? » « Avez-vous déjà eu l’impression d’être possédé(e) ? » « Avez-vous déjà eu l’impression que l’on s’adressait directement à vous à travers la télévision ou la radio ou que certaines personnes que vous ne connaissiez pas personnellement s’intéressaient particulièrement à vous ? » « Avez-vous déjà eu des idées que vos proches considéraient comme étranges ou hors de la réalité, et qu’ils ne partageaient pas avec vous ? » Rythme de la pensée : Normal Diminué (bradypsychie, monoïdéisme, anidéïsme) Augmenté (tachypsychie, fuite des idées, coq à l’âne) Cours de la pensée : Normal (logique et cohérent) Illogique et incohérent (digressif, diffluent, répétitif) Idées délirantes Soucis et inquiétudes excessifs Idées obsessionnelles Reviviscences, remémorations, flashbacks Idées phobiques Idées liées à une anxiété anticipatoire Idées liées à l’humeur dépressive (négatives, dévalorisation, incurabilité) Idées liées à l’humeur exaltée (positives, de grandeur d’optimisme démesuré) Idées de mort / idées de suicide Notes : 9 DESCRIP TION SPÉCIFIQUE EN CAS D’IDÉES DÉLIRANTES Thème (persécution, grandeur, mystique, de filiation, somatique, érotomaniaque, d’influence, de référence) : Mécanisme (interprétatif, hallucinatoire, intuitif, imaginatif) : Adhésion (conviction et critique) : Retentissement émotionnel et comportemental : Evolution aigue ou chronique : Notes : Notes : Affectivité Exemples de questions : « Vous êtes-vous déjà senti(e) particulièrement triste, cafardeux(se), déprimé(e), la plupart du temps au cours de la journée, et ce, presque tous les jours ? » « Vous sentez vous parfois tellement exalté(e) ou plein(e) d’énergie que cela vous a posé des problèmes, ou que des personnes de votre entourage ont pensé que vous n’étiez pas dans votre état habituel ? » « Avez-vous déjà eu une période où vous étiez tellement irritable que vous en arriviez à insulter les gens, à hurler, voire même à vous battre avec des personnes extérieures à votre famille ? » Émotions (réponses affectives immédiates à un stimulus) : Humeur (tonalité affective globale, persistant dans le temps, qui colore la cognition) : Normales Normale (euthymie) Diminuées (hypoesthésie affective, voire anesthésie affective) Diminuée (hypothymie, voire athymie, humeur dépressive, dysphorique) Augmentées (hyperréactivité émotionnelle) Augmentée (hyperthymie, humeur exaltée, euphorique) Labiles (instabilité émotionnelle) Labile (caractérisée par des changements rapides) Inadaptées (discordance idéo- affective, réaction affective inappropriée, ambivalence) Anhédonie Hyperhédonie Anxiété 10 Perception Exemples de questions : « À présent, je vais vous poser des questions sur des expériences un peu inhabituelles ou bizarres qui peuvent survenir chez certaines personnes. » « Vous est-il déjà arrivé d’entendre des choses que d’autres personnes ne pouvaient pas entendre, comme des voix ? » « Vous est-il déjà arrivé alors que vous étiez éveillé(e), d’avoir des visions ou de voir des choses que d’autres personnes ne pouvaient pas voir ? » « Avez-vous déjà eu l’impression que l’on pouvait lire ou entendre vos pensées ou que vous pouviez lire ou entendre les pensées des autres ? » Hallucinations visuelles Autres sens (olfactives, gustatives, cénethésiques, tactiles) Hallucinations intrapsychiques (perte de l’intimité psychique, avec vol, divulgation, devinement, diffusion, transmission, écho, commentaire de pensée ou d’acte, pensée ou acte imposé) Hallucinations auditives Illusions Notes : Notes : Notes : Notes : Notes : Notes (ex : syndrome d’influence, signes comportementaux liés aux hallucinations comme les attitudes d’écoute, la soliloquie) : Motivation Exemples de questions : « Eprouvez- vous des difficultés à prendre des décisions ou des initiatives ? » Motivation : Normale Diminuée (aboulie, procrastination) Augmentée Notes : 11 Attention et mémoire Fonctions physiologiques Exemples de questions : « Puis-je vous poser une ou deux questions de routine que nous posons à tout le monde ? » « Quel âge avez-vous ? » « Pouvez-vous me dire quel jour nous sommes ? » « Quel est le nom du premier ministre ? » « Où sommes-nous ? » Exemples de questions : « Avez-vous eu bon appétit ces derniers temps ? » « Avec-vous eu des difficultés à vous endormir ce mois dernier ? » « Avez-vous constaté un changement dans vos intérêts sexuels ? » Vigilance et niveau de conscience : Attention : Normaux Normale Diminuées (somnolence, coma, stupeur) Diminuée (hypoprosexie, distractibilité) Augmentée (hyperprosexie, état d’alerte) Orientation temporo-spatiale : Alimentation : Sommeil : Sexualité : Normale Normale Normal Normale Désorientation temporo-spatiale Anorexie Insomnie Baisse du désir ou de l’excitation Hyperphagie Hypersomnolence Augmentation du uploads/Sante/ observation-medicale-5 1 .pdf