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Notions d’Échographie cardiaque en anesthésie-reanimation pour un examen de bas

Notions d’Échographie cardiaque en anesthésie-reanimation pour un examen de base Laurent Martin Réveil-Réanimation Chirurgicale, CHU de Bicêtre, 78 rue du Général Leclerc 94275 Le Kremlin Bicêtre Cedex. E-mail : laurent.martin@bct. aphp.fr Préambule Chez les patients nécessitant des soins intensifs (Urgence, Réanimation, Anesthésie...), les ultrasons (US) sont l’une des avancées diagnostiques incon- testables des 20 dernières années et sont largement utilisés, aidant notamment au diagnostic étiologique des défaillances vitales et participant à leur monitorage: • Le doppler transcrânien (DTC) en cas de défaillance neurologique, particuliè- rement traumatique. • L ’échographie pleuro-pulmonaire lors d’une détresse respiratoire tout en sécurisant les gestes techniques… C’est l’échocardiographie de débrouillage qui constitue le sujet de cet article. Qu’elle soit trans-thoracique (ETT) ou trans-œsophagienne (ETO), elle permet le diagnostic étiologique d’un état de choc et le monitorage hémodynamique, notamment en péri-opératoire. En dehors d’une formation longue et complète permettant d’obtenir la compétence d’échocardiographiste (indispensable pour quelques référents dans une équipe), une formation rapide, aisément compréhensible, accessible au plus grand nombre, peut être réalisée par l’enseignement de notions de base de cette échocardiographie. Cet apprentissage permet alors la réalisation d’un examen de débrouillage qui répond dans la majorité des cas (> 90 %) à la question clinique. En effet, les tableaux cliniques hémodynamiques de nos patients en péri-opératoire sont sévères et conduisent le plus souvent à des images échographiques caricaturales et sans ambiguïté. Les patients plus complexes justifieront d’un examen complet, plus spé- cialisé, réalisé par un des médecins référents de l’équipe ou avec l’aide d’un cardiologue [1, 2]. MAPAR 2011 408 Nous aborderons dans cet exposé les 5 principales coupes ultrasonores cardiaques permettant de répondre aux questions suivantes : • Existe-t-il un épanchement péricardique et est-il compressif (tamponnade) ? • Existe-t-il une insuffisance ventriculaire droite aigüe (IVD) en faveur d’une embolie pulmonaire aigüe grave responsable du tableau clinique ? • Comment est la fonction systolique globale du VG du patient ? • Quel est le débit cardiaque (et ses déterminants) du patient ? • Quelle est la « volémie » du patient ou plus souvent est-il susceptible de répondre au remplissage vasculaire (précharge dépendance) ? L ’échographie cardiaque de débrouillage sera systématiquement associée aux échographies pleurales antérieure et postérieure, à la recherche respectivement d’un pneumothorax et d’un épanchement pleural liquidien, afin d’éliminer les étiologies obstructives des états de choc et les faux positifs de l’épanchement péricardique pour l’épanchement pleural liquidien gauche. La description de ces échographies pleurales ne sera pas abordée dans la suite de cet exposé. De même, le monitorage de la pression artérielle pulmonaire (PAP), de l’évaluation des valvulopathies, et de la fonction diastolique seront enseignés aux cliniciens plus expérimentés [2]. Nous reviendrons à la fin de l’exposé sur les indices utilisables en fonction des différentes circonstances : ventilation spontanée, ventilation mécanique, thorax ouvert, AC/FA… Malheureusement, les schémas correspondants aux images ne sont pas disponibles à la date de mise sous presse. Introduction Chez le patient présentant une détresse hémodynamique postopératoire après l’extubation, seule l’ETT sera réalisable dans un premier temps et répondra souvent à la question clinique (contrairement à l’idée répandue qu’un malade de réanimation est anéchogène en transthoracique) [3]. Il est parfois fréquent, en ETT , chez les patients de réanimation ou posto- pératoire de n’obtenir qu’une partie des 4 coupes (le patient n’ayant pas toutes les fenêtres ultrasonores). C’est la raison pour laquelle les différentes valeurs hémodynamiques sont évaluables de façons redondantes sur les différentes coupes et que la connaissance de plusieurs critères de précharge dépendance prend ici tout son intérêt (ce d’autant que ces critères n’ont pas de valeurs diagnostiques absolues). L ’évaluation ultrasonore initiale en ETT est réalisée par un échographe en mode bidimensionnel avec une sonde de 2 à 5 mégahertz (MHz). Le préréglage « cardiaque » est choisi. La puissance, le gain et la profondeur de l’image sont adaptés à chaque coupe. Ces échographies sont réalisées en décubitus dorsal dans un premier temps, et éventuellement de décubitus latéral gauche si le patient est mobilisable. La sonde d’ETT possède un repère palpable, qui identifie l’axe des US et qui est répété sur l’écran à côté de l’image bidimensionnelle. Chez le patient intubé et ventilé et dont le thorax est difficilement accessible (situation la plus fréquente en peropératoire), l’ETO sera l’examen de choix. Il Echographie - Session interactive 409 faudra alors respecter les précautions et les contre-indications de cet examen semi-invasif [4]. Les règles d’utilisations de l’ETO sont les suivantes : • Désinfection préalable systématique sauf urgence absolue • Mise en place d’une gaine stérile à usage unique • Cale-dents obligatoire chez un patient intubé, ventilé et anesthésié • Ne jamais forcer pour l’introduction, au mieux réalisé sous laryngoscopie • Toujours vérifier la position de la sonde naso-gastrique en post-procédure Il convient par ailleurs de respecter les contre-indications absolues : • Lésion du rachis cervical instable • Suspicion de pathologie ou de lésion œsogastrique (dysphagie, diverticule, sténose…) • Les varices œsophagiennes, l’irradiation médiastinale, les antécédents de chirurgie bariatrique sont des contre-indications relatives (bénéfice/risque) [4]. Les sondes d’ETO sont maintenant multi plans : il existe deux mollettes (la grosse permet un béquage antéropostérieur, la petite un béquage latéral) et un moteur entraînant la rotation du capteur de 0 à 180 ° autour de l’axe longitudinal de la sonde. En dehors de l’image bidimensionnelle (ETT/ETO), on utilisera le mode Temps mouvement (TM) et le doppler pulsé (DP). Le mode TM est la coupe de l’image bidimensionnelle dans l’axe du curseur (une ligne d’ultrason : unidimensionnelle) en fonction du temps : les structures traversées s’affichent de la superficie vers la profondeur (en ordonnée) et le temps en abscisse. Le DP (émission discontinue) permet une localisation spatiale d’un flux mais avec une limite de vitesse (maximum 2 m/s) inhérent à la fréquence d’émission pulsée (pas assez de temps entre deux émissions pour mesurer la vitesse) : ambiguïté des vitesses L ’effet doppler est dépendant du cosinus de l’angle entre les ultrasons et le flux sanguin mesuré (cet angle sous estime les vélocités mesurées et devra être au maximum de 20°). 1. Quatre coupes cardiaques fondamentales Le praticien doit savoir dessiner parfaitement ces coupes en connaissant les différentes structures traversées. 1.1. Coupe para-sternale grand axe : PSGA (ETT) Il s’agit d’une coupe longitudinale du cœur recherchée au troisième ou quatrième espace intercostal, au bord gauche du sternum, avec l’axe de la sonde passant par l’épaule droite et la pointe du cœur (par convention, le repère de la sonde est dirigé vers l’épaule droite). Cette coupe met en évidence de la superficie vers la profondeur : • Le ventricule droit (VD). • Le septum interventriculaire (SIV) puis le ventricule gauche (VG) et sa paroi postérieure (PP), et en arrière, le péricarde postérieur, hyper-échogène physio- logiquement. • Latéralement, la chambre de chasse du VG (CCVG) puis la valve aortique. MAPAR 2011 410 • En profondeur en arrière de l’aorte et à droite sur l’écran : la valve mitrale et l’oreillette gauche (OG). Cette coupe permet notamment de mesurer le diamètre de la CCVG (Nl : 20 mm ± 2 mm), les diamètres du VG en systole (DSVG) et diastole (Nl DDVG : 35-60 mm). La fraction de raccourcissement (FR = (DDVG-DSVG)/DDVG) en diamètre est mesurée en TM (Nl : 32 % ± 4). 1.2. COUPE PARASTERNALE PETIT AXE (ETT)/ TRANSGASTRIQUE (ETO) En ETT , on obtient une coupe trans-ventriculaire gauche (passant par les piliers mitraux) en partant de la coupe précédente et en tournant la sonde d’un quart de tour horaire (repère de la sonde vers l’épaule gauche) : les structures sont ici coupées perpendiculairement. En ETO, cette coupe s’obtient en faisant progresser (sans forcer) la sonde dans l’estomac (au-delà de 35 cm des arcades dentaires (AD) et en béquant le capteur vers l’avant à 0° (grosse molette dans le sens des aiguilles d’une montre). On peut alors mesurer la surface télédiastolique du VG (STDVG ; Nl > 15 cm2), la surface télésystolique du VG (STSVG ; Nl > 5 cm2) et calculer la FR en surface du VG (Nl 45-60 %). De plus, il est possible d’évaluer la cinétique des parois et de visualiser un septum paradoxal ainsi qu’une dilatation du VD. Ces mesures se feront en télé-expiratoire voire sur plusieurs cycles en cas d’arythmie, en évitant un cycle post-extrasystolique. 1.3. VUE APICALE 4 (4C) ET 5 CAVITES (5C)( ETT) En positionnant le capteur au choc de pointe, il est possible d’obtenir les vues apicales. Les US sont dirigés vers l’épaule droite. Le repère de la sonde est positionné vers l’extérieur (par définition, les cavités droites sont à gauche, et réciproquement). Nous visualisons alors, de la superficie vers la profondeur, les deux ventri- cules accolés avec, en arrière, les deux oreillettes. Il est alors possible de mesurer le flux d’insuffisance tricuspide (la vélocité maximale d’IT permettant de calculer la PAPS), le flux mitral, d’évaluer la FEVG, de mesurer la STDVG et STDVD et de calculer le rapport des surfaces VD/VG. En appuyant la sonde sur la côte inférieure, on dégage la cinquième cavité (CCVG) entre le SIV et la valve mitrale (5C) afin de mesurer le uploads/Sante/ imagerie-pratique-en-echographie-notions-d-x27-echographie-cardiaque-en-anesthesie-reanimation-pour-un-examen-de-base.pdf