Remerciez-le!

Remerciez @Admin pour avoir partagé cet document gratuitement, de la manière la plus simple, en partageant sur les réseaux sociaux.

Auteurs : J. Cottalorda – B. De Billy – P. Chrestian Expliquez les particularit

Auteurs : J. Cottalorda – B. De Billy – P. Chrestian Expliquez les particularités épidémiologiques, diagnostiques et thérapeutiques des fractures de l'enfant, en insistant sur celles qui sont liées à la croissance. Sommaire Introduction 1 - Généralités 2 - Fractures particulières 3 - Formes étiologiques Points essentiels Introduction Expliquez les particularités épidémiologiques, diagnostiques et thérapeutiques des fractures de l'enfant, en insistant sur celles qui sont liées à la croissance. 1 - Généralités 1.1. Particularités épidémiologiques • La traumatologie infantile est la première cause de décès, la première cause de séquelle et d’indemnisation du dommage corporel chez l’enfant. C’est aussi le premier motif d’hospitalisation de l’enfant. • Les garçons présentent plus de fractures que les filles (60% contre 40%). • Le risque de fracture durant l’enfance est de 40% pour les garçons et de 27% pour les filles. • La fracture est plus fréquente du côté non dominant. • La fracture du poignet est la fracture la plus fréquente: 20 à 35 % des fractures de l’enfant. • Le coude est une localisation fréquente de fractures nécessitant un traitement chirurgical. 1.2. Physiologie et physiopathologie 1.2.1. Particularités de l’os de l’enfant 1.2.1.1. Structure et résistance mécanique L’os du petit enfant a une structure différente de celui de l’adulte, il est plus chargé en eau. Il est aussi mécaniquement moins résistant que celui de l’adulte. Une grande partie est constituée d’une maquette cartilagineuse (non visible sur une radiographie) qui va progressivement s’ossifier au cours de la croissance. Au fur et à mesure que l’enfant grandit, apparaissent au sein de cette maquette cartilagineuse des noyaux d’ossifications. En fin de croissance, toute la maquette cartilagineuse aura disparu et se sera ossifiée. La luxation articulaire est exceptionnelle, l’os étant moins résistant que la capsule articulaire (pas luxation du coude ou de l’épaule mais fracture supra-condylienne du coude ou fracture du col chirurgical de l’humérus). 1.2.1.2. Rôle du périoste C’est un allié précieux à respecter : - Il a une résistance mécanique importante. Il est beaucoup plus épais que chez l’adulte. Il est présent d’un cartilage de croissance à l’autre collé sur la métaphyse et l’épiphyse. Il fonctionne en hauban. Lors d’une fracture, il est souvent incomplètement rompu et permet de guider une réduction ou une stabilisation positionnelle du foyer de fracture. - Il produit rapidement (en 2-3 semaines) un cal d’origine périosté (cal externe) qui noie la fracture d’un nuage osseux. - Il permet de remodeler la fracture en effaçant les imperfections de la réduction . Le remodelage se fait par résorption osseuse dans la convexité et apposition dans la concavité. 1.2.1.3. Le cartilage de croissance - Il est présent aux deux extrémités des os longs. - Il est mécaniquement faible. Il est peu résistant aux forces de traction axiale et de torsion. - Beaucoup de fractures de l’enfant passent par ce cartilage de croissance. - La complication la plus grave est la création d’un pont d’épiphysiodèse (destruction d’une partie ou de la totalité du cartilage) avec arrêt de croissance et perte de longueur (pouvant aller jusqu’à plus de 10 cm) et désaxation (jusqu’à plusieurs dizaines de degrés). Cette complication sera d’autant plus importante que l’enfant est jeune (il lui reste donc un fort potentiel de croissance) et que la fracture survient sur un des cartilage les plus actifs de l’organisme (prés du genou et loin du coude). 1.2.2. Traits et déplacements - Certaines fractures sont analogues à celles de l’adulte : trait transversal, oblique long ou court, spiroïde, 3ème fragment. - D’autres sont propres à l’ enfant : • fracture en motte de beurre : il s’agit d’une plicature plastique d’une corticale métaphysaire. • fracture en bois vert : une corticale est conservée alors que l’autre est rompu en une multitude d’esquilles. • arcuature : il n’y a pas de fracture mais une courbure plastique s’étendant sur toute la longueur de l’os (fibula, ulna) • fracture sous périostée : l’os est fracturé mais le périoste est intact. Chez l’enfant jeune, ce périoste assure la solidité et les enfants peuvent parfois marcher malgré une fracture du fémur ou du tibia. Le diagnostic est porté sur une boiterie et une douleur à la percussion osseuse. La radiographie initiale est souvent normale. Parfois on devine un trait fracturaire. Ce n’est que 15 jours à 3 semaines plus tard qu’un cal osseux apparaîtra prouvant ainsi l’existence de cette fracture sous périostée. • Fracture touchant le cartilage de croissance : décollements épiphysaires. La classification de Salter et Harris permet de classer ces fractures et de donner dès l’accident un pronostic sur la croissance résiduelle. Type 1 : Décollement épiphysaire pur. Le pronostic de croissance est bon. Type 2 : Le trait de fracture emprunte le cartilage de croissance sauf à une extrémité où il remonte en zone métaphysaire. Le pronostic de croissance est habituellement bon. Type 3 : Le trait de fracture emprunte le cartilage de croissance sauf à une extrémité où il devient épiphysaire. Le pronostic de croissance est compromis surtout s’il persiste un défaut de réduction, même mineur. Il s’agit d’une fracture à trait intra-articulaire. Type 4 : Le trait de fracture sépare un fragment épiphyso-métaphysaire. Le pronostic est souvent mauvais, même si la réduction parait satisfaisante. Il s’agit d’une fracture à trait intra-articulaire. Type 5 : C'est un écrasement du cartilage de croissance par un mécanisme de compression. Il n'est identifiable que par sa complication : le pont d'épiphysiodèse. C'est un diagnostic a posteriori. 1.2.3. Consolidation des fractures - Le cal périphérique produit par le périoste est très volumineux et rapide chez l’enfant. Il englobe le foyer de fracture et permet la réalisation plus tardive du cal central. - Le remodelage du cal se fait par apposition périostée du côté de la concavité du cal vicieux et résorption du côté de la convexité. - les délais de consolidation sont de 6 à 8 semaines pour une fracture diaphysaire (fémur, jambe), 4 à 5 semaines pour une fracture métaphysaire (poignet), 3 semaines pour un décollement épiphysaire qui est très instable pendant quelques jours. 1.2.4. Fracture et croissance 1.2.4.1. Fractures à distance du cartilage conjugal - Le remodelage du cal et la croissance épiphysaire vont atténuer ou corriger les cals vicieux. La correction obéit à 5 règles : * La croissance résiduelle doit être importante (avant 6-8 ans). * La fracture doit être le plus proche possible de la métaphyse. * La fracture doit être proche d’une métaphyse très fertile (“ loin du coude ou près du genou ”) * Le mouvement de l’articulation voisine doit être dans le même plan que le déplacement de la fracture. * Le cal vicieux rotatoire (décalage) ne se corrige jamais. Il y a, par exemple, un fort potentiel de remodelage des fractures du quart inférieur des deux os de l’avant bras. - Une poussée de croissance post-fracturaire va atténuer ou corriger les inégalités par chevauchements. - Les séquelles les plus fréquentes après fracture chez l’enfant sont des inégalités de longueur des membres habituellement de quelques millimètres (proche du cm) mais parfois de plusieurs cm. La fracture stimule la croissance par hypervascularisation. 1.2.4.2. Fractures intéressant les zones de croissance La complication la plus redoutable est le pont d’épiphysiodèse . Si le pont est central , il va entraîner un arrêt de croissance du cartilage de l’os atteint. Si le pont est périphérique, il va entraîner une déviation du cartilage de l’os atteint . Cette complication sera d’autant plus importante que l’enfant est jeune (il lui reste donc un fort potentiel de croissance) et que la fracture survient sur un des cartilage les plus actifs de l’organisme (près du genou et loin du coude). La désépiphysiodèse est une chirurgie qui consiste à tenter de faire redémarrer le fonctionnement du cartilage de croissance. Elle consiste à cureter la zone où le cartilage de croissance est détruit et d’y interposer un matériau inerte (ciment, silastic, graisse). Cette chirurgie ne donne qu’environ 50% de succès. En cas d’échec, il faut faire des ostéotomies correctrices et des allongements de membre. 1.2.5. Particularités de l’enfant - Pas de complications thromboemboliques : Il est donc inutile jusqu’à la puberté de prescrire des anticoagulants. A partir de la puberté, il faut discuter cette thérapeutique mais ne pas la prescrire systématiquement comme chez l’adulte. Elle est justifiée s’il y a utilisation de contraceptifs oraux, mais le risque est très faible jusqu’à la fin de la puberté. - Peu de raideurs d'immobilisation. L’enfant récupère régulièrement une mobilité complète de ses articulations même après une immobilisation plâtrée prolongée en position non physiologique. Il n’y a donc pas d’indication de kinésithérapie en traumatologie infantile sauf cas exceptionnel. - Les séquelles sont souvent de révélation tardive. Les plus fréquentes et les plus graves sont liées à la croissance. Il faut toujours faire des contrôles tardifs et en fin de croissance. Il faut prévenir les parents et en expertise prévoir une réévaluation en fin de croissance. 1.3 Clinique et paraclinique Il n’y a pas de spécificité clinique pour les fractures de l’enfant sauf quand l’enfant est petit et que l’interrogatoire est difficile voire impossible. Les principaux signes uploads/Sante/ fractures-de-l-enfant.pdf