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FRACTURE DE LA BASE FRACTURE DE LA BASE DU 5ème METATARSIEN DU 5ème METATARSIEN

FRACTURE DE LA BASE FRACTURE DE LA BASE DU 5ème METATARSIEN DU 5ème METATARSIEN Sylvie BESCH Hôpital National de Saint Maurice Service de Rééducation Fonctionnelle et Traumatologie FRACTURE DES MÉTATARSIENS FRACTURE DES MÉTATARSIENS GÉNÉRALITÉS GÉNÉRALITÉS Fréquence +++ Fréquence +++ Différents mécanismes +++ Différents mécanismes +++ direct : chute d’un objet direct : chute d’un objet indirect : faux pas indirect : faux pas surmenage surmenage FRACTURE DES MÉTATARSIENS FRACTURE DES MÉTATARSIENS DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC Examen clinique Examen clinique éléments d ’orientation éléments d ’orientation Radiologie Radiologie clef du diagnostic clef du diagnostic FRACTURE DES MÉTATARSIENS FRACTURE DES MÉTATARSIENS BILAN RADIOLOGIQUE BILAN RADIOLOGIQUE Radio Articulaire Déplacement Ancienneté de la lésion Lésions associées FRACTURES TRAUMATIQUES FRACTURES TRAUMATIQUES BASE DE M5 BASE DE M5 # avulsion apophyse styloïde # avulsion apophyse styloïde # proximale articulaire # proximale articulaire de la tubérosité de la tubérosité # jonction métaphyso-diaphysaire # jonction métaphyso-diaphysaire ‘’ ‘’Fracture de Jones’’ Fracture de Jones’’ 18mm Interligne cuboïde/métatarse 18mm Interligne cuboïde/métatarse FRACTURES TRAUMATIQUES FRACTURES TRAUMATIQUES BASE DE M5 - ANATOMIE BASE DE M5 - ANATOMIE Insertion Insertion Sésamoides Sésamoides Noyaux épiphysaires Noyaux épiphysaires Vascularisation Vascularisation FRACTURES TRAUMATIQUES FRACTURES TRAUMATIQUES BASE DE M5 - ANATOMIE BASE DE M5 - ANATOMIE M5 solidement fixé à M4 et au cuboïde ♦Ligaments, capsule ♦Exp. aponévrose plantaire CPL : puissant … coupable ? PA PA CPL CPL Cf. Theodorou 2003 AP AP FRACTURES TRAUMATIQUES FRACTURES TRAUMATIQUES BASE DE M5 - ANATOMIE BASE DE M5 - ANATOMIE Pièges diagnostiques Pièges diagnostiques Os péronier : dans le LPL – 15% - // axe M5 Os péronier : dans le LPL – 15% - // axe M5 Os vesal : dans le CPL – 0,1% Os vesal : dans le CPL – 0,1% Noyaux d’ossification secondaire Noyaux d’ossification secondaire 9 – 11 ans chez ♀ 9 – 11 ans chez ♀ 11 – 14 ans chez ♂ 11 – 14 ans chez ♂ FRACTURES TRAUMATIQUES FRACTURES TRAUMATIQUES BASE DE M5 - ANATOMIE BASE DE M5 - ANATOMIE Vascularisation intra – osseuse Vascularisation intra – osseuse 3 réseaux d’irrigation 3 réseaux d’irrigation Plexus périosté Plexus périosté Artère nourricière Artère nourricière Vaisseaux métaphysaires et épiphysaires Vaisseaux métaphysaires et épiphysaires FRACTURES TRAUMATIQUES FRACTURES TRAUMATIQUES BASE DE M5 - ANATOMIE BASE DE M5 - ANATOMIE Vascularisation / Consolidation Vascularisation / Consolidation Apophyse styloïde Apophyse styloïde riche réseau de suppléance riche réseau de suppléance → → facilite la consolidation facilite la consolidation FRACTURES TRAUMATIQUES FRACTURES TRAUMATIQUES BASE DE M5 - ANATOMIE BASE DE M5 - ANATOMIE Vascularisation / Consolidation Vascularisation / Consolidation Jonction métaphyso –diaphysaire Jonction métaphyso –diaphysaire Rôle important de l’A nourricière Rôle important de l’A nourricière → → risque de pseudarthrose si interruption risque de pseudarthrose si interruption Rôle non négligeable des suppléances Rôle non négligeable des suppléances → → consolidation possible consolidation possible FRACTURES TRAUMATIQUES FRACTURES TRAUMATIQUES BASE DE M5 - MECANISMES BASE DE M5 - MECANISMES Indirect / transmission du poids du corps Indirect / transmission du poids du corps sur un pied en varus équin sur un pied en varus équin avec appui distal avec appui distal FRACTURES TRAUMATIQUES FRACTURES TRAUMATIQUES BASE DE M5 - DIAGNOSTIC BASE DE M5 - DIAGNOSTIC Suspecté par la clinique Suspecté par la clinique Topographie hématome Topographie hématome Douleur contraction résistée CPL Douleur contraction résistée CPL Palpation Palpation Signes négatifs +++ Signes négatifs +++ Confirmé par la radiographie Confirmé par la radiographie Déroulé du pied de ¾ Déroulé du pied de ¾ FRACTURE - AVULSION FRACTURE - AVULSION TRAITEMENT TRAITEMENT Une certitude Une certitude : efficacité du traitement : efficacité du traitement conservateur conservateur Une polémique Une polémique : modalités du traitement : modalités du traitement Un arbitre Un arbitre : le patient : le patient FRACTURE - AVULSION FRACTURE - AVULSION TRAITEMENT CONSERVATEUR TRAITEMENT CONSERVATEUR Durée du traitement Durée du traitement 3 à 8 semaines 3 à 8 semaines Consolidation Consolidation Clinique : 4 à 6 semaines Clinique : 4 à 6 semaines Radio : 8 semaines Radio : 8 semaines Pas de pseudarthrose Pas de pseudarthrose FRACTURE - AVULSION FRACTURE - AVULSION TRAITEMENT : MODALITES TRAITEMENT : MODALITES BPA 2 à 6 sem Strapping +/- décharge Semelle rigide Simple infiltration BPSA 3 à 4 sem FRACTURE - AVULSION FRACTURE - AVULSION TRAITEMENT : MODALITES TRAITEMENT : MODALITES Notre expérience : plutôt strapping ……mais informations +++ et surveillance du patient TROP PAS ASSEZ FRACTURE DE JONES FRACTURE DE JONES TRAITEMENT TRAITEMENT Les problèmes Les problèmes Faire le diagnostic à un stade précoce sinon Faire le diagnostic à un stade précoce sinon confusion avec FF confusion avec FF → → Classification Classification Longueur des délais de consolidation Longueur des délais de consolidation Propension non négligeable à la pseudarthrose Propension non négligeable à la pseudarthrose = 12 à 67% selon les auteurs = 12 à 67% selon les auteurs → → Divergence sur les modalités thérapeutiques Divergence sur les modalités thérapeutiques FRACTURE DE JONES FRACTURE DE JONES CLASSIFICATION CLASSIFICATION TORG TORG ( ( JBJS 1984 ) JBJS 1984 ) Signes cliniques Signes cliniques Signes radiologiques Signes radiologiques # # récentes récentes ATCD = 0 ATCD = 0 Sclérose intra médullaire =0 Sclérose intra médullaire =0 Ecart inter-fragmentaire fin Ecart inter-fragmentaire fin Réaction périostée = 0 Réaction périostée = 0 Retard de consolidation ATCD + Ecart inter-fragmentaire large Retard de consolidation ATCD + Ecart inter-fragmentaire large Sclérose médullaire partielle Sclérose médullaire partielle Pseudarthrose Pseudarthrose ATCD + ATCD + Ecart inter-fragmentaire large Ecart inter-fragmentaire large Réaction périostée + Réaction périostée + Sclérose médullaire + Sclérose médullaire + FRACTURE DE JONES FRACTURE DE JONES STADE PRECOCE STADE PRECOCE 2 modalités 2 modalités Traitement conservateur Traitement chirurgical FRACTURE DE JONES PRECOCE FRACTURE DE JONES PRECOCE TT CONSERVATEUR TT CONSERVATEUR Modalités Modalités : BPSA » : BPSA » BPA BPA Durée Durée : mini 8 sem , souvent relayées par : mini 8 sem , souvent relayées par bandage ou orthèse bandage ou orthèse Résultats Résultats : consolidation souvent obtenue : consolidation souvent obtenue mais dans des délais prolongés .... mais dans des délais prolongés ....   Le sportif !!! Le sportif !!! FRACTURE DE JONES PRECOCE FRACTURE DE JONES PRECOCE Bibliographie Bibliographie Torg 1984: N = 25 Torg 1984: N = 25 10 BPA ( 6 sem); 4 retards – 6 pseudarthroses 10 BPA ( 6 sem); 4 retards – 6 pseudarthroses 15 BPSA (6 sem) ; 14 consolidations – 1 retard 15 BPSA (6 sem) ; 14 consolidations – 1 retard Zogby 1987 : N = 10 (3 récentes) Zogby 1987 : N = 10 (3 récentes) BPSA (9 sem) ; consolidation BPSA (9 sem) ; consolidation Josefsson 1994 : N = 40 +++ (24 récentes,14 FF) Josefsson 1994 : N = 40 +++ (24 récentes,14 FF) 39 simple bandage ; 1 BPA (3 sem) 39 simple bandage ; 1 BPA (3 sem) Revus à 17 ans = 33 consolidations Revus à 17 ans = 33 consolidations 7 pseudarthroses 7 pseudarthroses 39 asymptomatiques 39 asymptomatiques Clapper 1995 : N = 25 Clapper 1995 : N = 25 BPSA (8 sem) ; 72% de consolidation en 21 semaines BPSA (8 sem) ; 72% de consolidation en 21 semaines Fairen 1999 : N = 8 Fairen 1999 : N = 8 BPSA (8 sem) ; 50% de consolidation en 9 semaines BPSA (8 sem) ; 50% de consolidation en 9 semaines FRACTURE DE JONES PRECOCE FRACTURE DE JONES PRECOCE TT CHIRURGICAL TT CHIRURGICAL Modalités Modalités : vissage compression / hauban / : vissage compression / hauban / plaques vissées plaques vissées Avantages Avantages : consolidation RX plus rapide : consolidation RX plus rapide Inconvénients Inconvénients : :  risque inhérent à la chirurgie risque inhérent à la chirurgie  conflit chaussure / matériel conflit chaussure / matériel  suppression matériel = 12 mois suppression matériel = 12 mois  existence d’échec = pseudarthrose existence d’échec = pseudarthrose (Wright Am J Sports Med 2000, Glasgow Foot Ankle 1996) (Wright Am J Sports Med 2000, Glasgow Foot Ankle 1996) FRACTURE DE JONES PRECOCE FRACTURE DE JONES PRECOCE INDICATIONS INDICATIONS TT conservateur de 1ère intention quasi TT conservateur de 1ère intention quasi systématique pour plusieurs auteurs systématique pour plusieurs auteurs Réserve : sportif de haut niveau : chirurgie Réserve : sportif de haut niveau : chirurgie FRACTURE DE JONES FRACTURE DE JONES RETARD DE CONSOLIDATION / PSEUDARTHROSE RETARD DE CONSOLIDATION / PSEUDARTHROSE Problèmes de définition Problèmes de définition : quel délai : quel délai Critères : clinique ? radio ? Critères : clinique ? radio ? ( bibliographie ) ( bibliographie ) Existence des formes asymptomatiques Existence des formes asymptomatiques ⇔ ⇔ Si traitement , prise en charge chirurgicale Si traitement , prise en charge chirurgicale ......mais indications ......mais indications à discuter au cas par cas à discuter au cas par cas FRACTURE PROXIMALE FRACTURE PROXIMALE ARTICULAIRE DE M5 ARTICULAIRE DE M5 Tt ortho : BPSA 6 semaines Tt ortho : BPSA 6 semaines Risque de déplacement par traction CPL Risque de déplacement par traction CPL ⇔ ⇔ surveillance radiologique surveillance radiologique Chirurgie si diastasis primaire ou secondaire Chirurgie si diastasis primaire ou uploads/Sante/ fracture-5-metatarsien.pdf