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■ 41-800 Chirurgie des prolapsus génitaux par voie vaginale X. Defﬁeux, H. Fern

■ 41-800 Chirurgie des prolapsus génitaux par voie vaginale X. Defﬁeux, H. Fernandez La chirurgie du prolapsus par voie vaginale est incontournable pour beaucoup de patientes, avec de bons taux de succès à moyen et long terme et au prix d’un risque de complications acceptable. Il faut maîtriser les techniques autologues et prothétiques aﬁn de pouvoir prendre en charge toutes les patientes selon leurs caractéristiques personnelles, leurs antécédents et le type de prolapsus présenté. La sacro-spino- ﬁxation du fond vaginal (Richter) ou de l’isthme utérin (Richter-Richardson) est la pierre angulaire de cette chirurgie pour corriger l’étage moyen (éventuellement associée à une hystérectomie). Les techniques autologues de correction de la cystocèle comportent des variantes de plicature des tissus de la cloison vésicovaginale. En cas de risque important de récidive (récidive de prolapsus ou prolapsus de stade III ou IV), une interposition prothétique intervésicovaginale peut être préférée aux techniques autologues. La correction d’une rectocèle peut être réalisée par plicature du fascia prérecti à laquelle on peut associer une colpopérinéoraphie superﬁcielle postérieure en cas de rectocèle très distale ou de béance introïtale associée. L’interposition prothétique interrectovaginale est beaucoup plus discutée car le risque de récidive après technique autologue est faible pour la rectocèle. Parmi les complications de la chirurgie prothétique par voie vaginale, l’exposition prothétique vaginale est la plus fréquente. Sa prise en charge (excision prothétique partielle et suture vaginale) est toutefois simple dans la grande majorité des cas. © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots-clés : Prolapsus ; Richter ; Richter-Richardson ; Prothèse ; Exposition prothétique ; Prolapsus génital ; Cystocèle ; Hystéroptôse ; Rectocèle ; Élytrocèle Plan ■Introduction 2 ■Évaluation préopératoire 2 Indication opératoire 2 Discussion concernant une éventuelle conservation utéroannexielle 2 Discussions relatives aux prolapsus récidivés 2 ■Principes généraux de la chirurgie du prolapsus 2 Différents étages à traiter 2 Évaluation du risque de récidive 2 Évaluation du risque d’incontinence urinaire postopératoire et chirurgie de l’incontinence associée à la chirurgie du prolapsus 3 Voie d’abord 3 Préparation à l’intervention et prophylaxie périopératoire 3 Principes physiopathologiques de la réparation par voie vaginale 4 ■Technique de cure de cystocèle par voie vaginale avec tissus autologues 4 ■Traitement de la rectocèle par voie vaginale avec tissus autologues 5 ■Traitement de l’étage moyen par voie vaginale 6 Hystérectomie vaginale 6 Sacro-spino-fixation vaginale (technique de Richter) 7 Hystéropexie : sacro-spino-fixation isthmique (technique de Richter-Richardson) 8 Traitement d’une élytrocèle 9 ■Traitement d’une béance introïtale concomitante (temps périnéal) 10 ■Chirurgie prothétique du prolapsus 10 Principes généraux de la chirurgie prothétique du prolapsus par voie vaginale 10 Efficacité de la chirurgie prothétique du prolapsus par voie vaginale 11 Indications et contre-indications reconnues de l’utilisation des prothèses synthétiques 11 Choix du type de prothèse pour la voie vaginale, intérêt des kits de pose 11 Type d’incision, colpectomie et hystérectomie associée 11 Traitement d’une cystocèle avec interposition prothétique 12 Traitement d’une rectocèle avec interposition prothétique 13 Traitement de l’étage moyen avec interposition prothétique 13 ■Techniques de cloisonnement vaginal 13 Intervention de Rouhier 14 Intervention de Lefort 15 ■Complications de la chirurgie du prolapsus par voie vaginale 15 Complications de la chirurgie du prolapsus par voie vaginale 17 Complications spécifiques de la chirurgie prothétique 18 ■Conclusion 19 EMC - Techniques chirurgicales - Gynécologie 1 Volume 9 > n◦1 > octobre 2014 http://dx.doi.org/10.1016/S2211-0666(13)45903-0 Article à jour au 07/05/2019 © 2020 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 05/06/2020 par UNIVERSITE COTE D'AZUR - (6574). Il est interdit et illégal de diffuser ce document. 41-800 ■Chirurgie des prolapsus génitaux par voie vaginale ■ Introduction Dans cet article, nous décrivons les principales techniques (avec et sans interposition prothétique) permettant de traiter chirurgi- calement un prolapsus génital par voie vaginale. Nous abordons également quelques points de stratégie chirurgicale, ainsi que la prévention et prise en charge des complications. ■ Évaluation préopératoire Indication opératoire La stratégie thérapeutique du prolapsus découle de l’évaluation clinique permettant d’évaluer les motifs de consultation et la gêne réelle dont se plaint la patiente. Nous ne revenons pas ici sur les symptômes amenant à consulter et qui sont traités dans un autre article de l’EMC [1]. Il faut toutefois aborder brièvement la problé- matique difﬁcile de l’indication de cette chirurgie fonctionnelle. Les patientes consultant pour une gêne liée à l’extériorisation du prolapsus représentent la population de choix pour la chirurgie du prolapsus. Dès qu’il s’agit de symptômes urinaires, anorectaux ou sexuels et que la constatation du prolapsus est le fait du médecin, les résultats fonctionnels à attendre de la chirurgie sont beaucoup plus aléatoires. Une évaluation préopératoire des symptômes, de la gêne ressentie et de la qualité de vie par des questionnaires spé- ciﬁques devrait être systématique (Pelvic Floor Distress Inventory [PFDI] et Pelvic Floor Impact Questionnaire [PFIQ]). En dehors des contre-indications anesthésiques pour état général précaire, la seule contre-indication à la chirurgie du prolapsus est l’absence de gêne rapportée par la patiente. On voit encore trop de femmes ayant été opérées alors qu’elles n’avaient aucune gêne, simple- ment parce que leur médecin a fait le diagnostic lors d’un examen systématique. Si la patiente n’est pas gênée, le gain escompté de la chirurgie est nul. La prise de risque est donc injustiﬁée dans ce cas. Il n’y a pas de raison d’opérer une patiente au seul motif de lui évi- ter une potentielle aggravation quelques années plus tard. En effet, il est établi que beaucoup de prolapsus génitaux ne s’aggravent pas : seulement 2 % s’extériorisent et une proportion de 5 à 10 % régresse après quelques années. De plus, l’âge avancé n’est pas une contre-indication chirurgicale en soi. Il n’existe pas de recommandation pour limiter les indications chirurgicales aux seuls échecs de la rééducation et du pessaire. Tou- tefois, une patiente sera d’autant plus convaincue de la nécessité de la chirurgie si elle a fait l’expérience d’une thérapie conser- vatrice bien menée mais qui s’est avérée inefﬁcace. Il n’y a pas non plus de recommandation concernant une période de réﬂexion avant la chirurgie mais deux consultations préopéra- toires sont d’autant plus d’occasions d’expliquer à la patiente à la fois les objectifs et les risques de l’intervention. Compte tenu de l’absence de consensus concernant le type d’intervention à réa- liser, il convient de leur expliquer les différentes voies d’abord et les raisons du choix pratiqué dans leur cas. Discussion concernant une éventuelle conservation utéroannexielle Sur le plan des explorations complémentaires, il semble licite de réaliser au moins une échographie pelvienne à la recherche d’une hypertrophie endométriale ou d’une anomalie annexielle aﬁn de l’explorer avant de décider d’une éventuelle conservation uté- roannexielle. On sait toutefois que la sensibilité de l’échographie est médiocre concernant le dépistage des lésions cancéreuses endométriales asymptomatiques, en particulier par son caractère opérateur-dépendant. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) pelvienne (utilisée en mode dynamique pour l’exploration du prolapsus) pourrait apporter une amélioration de la sensibilité de l’exploration préopératoire des patientes concernant ce point précis. Une biopsie d’endomètre peut aussi faire partie du bilan préchirurgical pour juger si une conservation utérine est légi- time ou pas, même si sa sensibilité pour la détection des lésions infracliniques est médiocre. Si une conservation du col utérin est envisagée (hystérectomie subtotale), un contrôle de frottis cervicovaginal est nécessaire, et une recherche des human papil- lomavirus (HPV) oncogènes doit être réalisée chez les femmes à risque (antécédent d’infection à HPV ou de dysplasie, taba- gisme, infection au virus de l’immunodéﬁcience humaine [VIH], conduites sexuelles à risque). Discussions relatives aux prolapsus récidivés Il n’existe pas de recommandation précise sur le type de chi- rurgie à réaliser en cas de récidive après tel ou tel type de chirurgie initiale. La voie d’abord dépend donc de l’âge de la patiente, de ses antécédents chirurgicaux (risque d’adhérences intra-abdominales) et du type de récidive. L’utilisation de ren- forts prothétiques synthétique fait l’objet d’un quasi-consensus en matière de prise en charge des prolapsus récidivés (surtout s’il s’agit d’une cystocèle). L’hystérectomie n’est pas systématique mais il nous paraît logique de réaliser une hystérectomie dès lors qu’il s’agit d’une récidive d’hystéroptôse, surtout si l’utérus est augmenté de volume. ■ Principes généraux de la chirurgie du prolapsus Différents étages à traiter Quand un prolapsus génital concerne les trois étages associant une cystocèle, une hystéroptôse (ou ptôse du fond vaginal) et une rectocèle (et/ou élytrocèle), le traitement de ces trois étages s’impose. En revanche, quand un ou deux étages ne sont pas concernés par le prolapsus, il n’y a pas de recommandation ni de consensus concernant le caractère systématique du traitement de l’ensemble des étages. Certains opérateurs traitent systémati- quement les trois étages même si le prolapsus génital ne concerne qu’un de ces trois étages, leur argument principal étant de dire que le renforcement d’un étage favorise le développement d’un pro- lapsus sur les autres étages. D’autres opérateurs considèrent qu’il n’est pas licite de prendre un risque opératoire sur un étage non atteint puisque le développement d’un prolapsus sur un étage non traité n’est pas systématique. Ces considérations doivent égale- ment prendre en compte le risque de récidive propre de la patiente (obésité par exemple). Il faut quand même retenir que uploads/Sante/ chirurgie-des-prolapsus-par-voie-vaginale.pdf