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■ 36-328-A-10 Bloc paravertébral A. Theissen, E. Marret, W. Sultan, P. Niccolai

■ 36-328-A-10 Bloc paravertébral A. Theissen, E. Marret, W. Sultan, P. Niccolai, M. Raucoules-Aimé Le principe du bloc paravertébral repose sur l’injection d’un anesthésique local dans l’espace paravertébral pour bloquer les racines des nerfs rachidiens après leur sortie du foramen intervertébral. Le bloc paraver- tébral peut être réalisé en injection unique, mais le plus souvent un cathéter pour analgésie continue est mis en place soit par guidage échographique percutané, soit par le chirurgien lors de la thoracotomie. Le bloc paravertébral est devenu une alternative à l’analgésie péridurale pour la chirurgie thoracique car l’analgésie procurée est comparable, mais avec moins d’effets secondaires. Le bloc paravertébral peut aussi être utilisé pour l’analgésie après chirurgie majeure du sein ou en chirurgie abdominale. © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots-clés : Bloc paravertébral ; Anesthésie locorégionale ; Analgésie locorégionale ; Chirurgie thoracique Plan ■Introduction 1 ■Espace paravertébral 1 ■Description des techniques de réalisation d’un bloc paravertébral 2 ■Contre-indications, incidents et complications 3 ■Indications et limites du bloc paravertébral 3 Chirurgie thoracique 3 Chirurgie abdominale 4 Chirurgie orthopédique 5 ■Conclusion 5 ■ Introduction Le bloc paravertébral a été décrit comme technique d’anesthésie locorégionale au début du XXe siècle par Pauchet [1]. Le principe du bloc paravertébral repose sur l’injection d’un anesthésique local à proximité des racines des nerfs spinaux, juste après leur sortie du foramen intervertébral, lorsque ceux-ci sont au contact des proces- sus transverses. Cette technique était proposée initialement dans la prise en charge de la chirurgie du thorax, mais elle est réali- sable à tous les étages du canal vertébral. Avec le développement de l’anesthésie générale, cette technique n’est revenue d’actualité qu’à la ﬁn du XXe siècle, moins à visée anesthésique, que pour son intérêt pour l’analgésie postopératoire. À l’heure actuelle, ce bloc reste principalement réalisé dans le cadre de la chirurgie unilaté- rale du thorax. Ses deux principales indications sont la chirurgie du sein et la thoracotomie (à ciel ouvert ou par vidéothoracosco- pie). Il est préconisé, par certains, en chirurgie abdominale, pour la cholécystectomie ou la néphrectomie. Enﬁn, un des intérêts du bloc paravertébral réside dans la possibilité de pouvoir mettre en place un cathéter dans l’espace anatomique qui le sous-tend. Cette stratégie présente l’avantage d’assurer une analgésie unila- térale par bloc nerveux périphérique en continu et constitue une alternative à l’analgésie péridurale. ■ Espace paravertébral Les racines des nerfs spinaux à leur sortie du canal vertébral se localisent dans l’espace paravertébral pour se diviser en une branche antérieure en direction des ganglions sympathiques, en une branche postérieure destinée aux muscles paravertébraux et en un rameau latéral, le nerf intercostal (Fig. 1) [2]. Sur le plan cervical, l’espace paravertébral est abordé le plus souvent par une voie antérieure (bloc du plexus cervical profond). Sur le plan lombaire, il est abordé par une voie postérieure et il est plus connu sous le nom de « bloc du plexus lombaire par voie postérieure ». Sur le plan thoracique, la paroi postérieure de l’espace para- vertébral est constituée par le ligament costotransverse supérieur (reliant le col de la côte au processus transverse sus-jacente) et l’articulation costotransverse, la paroi médiale est consti- tuée par le corps vertébral et la paroi antérieure par la plèvre pariétale. Latéralement, l’espace paravertébral se prolonge par l’espace intercostal. L’espace paravertébral contient donc les racines médullaires avec leur paquet vasculaire (artère et veine intercostales), les ganglions sympathiques et le fascia endothora- cique. EMC - Anesthésie-Réanimation 1 Volume 11 > n◦3 > juillet 2014 http://dx.doi.org/10.1016/S0246-0289(14)62202-7 Téléchargé pour Anonymous User (n/a) à Centre de Recherche sur Information Scientifique et Technique Consortium à partir de ClinicalKey.fr par Elsevier sur avril 17, 2018. Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation n´est autorisée. Copyright ©2018. Elsevier Inc. Tous droits réservés. 36-328-A-10 ■Bloc paravertébral Figure 1. Anatomie de l’espace paravertébral thoracique (d’après [2]). 1. Plèvre viscérale ; 2. plèvre pariétale ; 3. veine azygos ; 4. poumon droit ; 5. fascia subséreux ; 6. fascia endothoracique ; 7. ligament supérieur cos- totransverse ; 8. œsophage ; 9. canal thoracique ; 10. aorte thoracique descendante ; 11. chaîne sympathique ; 12. poumon gauche ; 13. espace interpleural ; 14. compartiment extrapleural ; 15. compartiment sous- endothoracique ; 16. nerf intercostal ; 17. premier rameau postérieur. L’espace paravertébral thoracique est un espace qui n’est pas complètement fermé. Une injection dans un seul espace paraver- tébral peut ainsi diffuser vers les autres espaces paravertébraux sus- et sous-jacents et atteindre le plexus lombaire. L’injection de différentes solutions chez le cadavre ou de produits de contraste chez des patients a permis de conﬁrmer l’extension céphalique et caudale des produits. Une diffusion latérale dans le ou les espaces intercostaux homolatéraux est aussi obser- vée. L’injection d’un volume sufﬁsant d’un anesthésique local permet ainsi l’insensibilisation de plusieurs métamères. Une étude récente a montré que, pour une thoracoscopie, une injec- tion de 20 ml de bupivacaïne 0,5 % en T6 procure la même qualité d’analgésie que quatre injections de 5 ml étagées de T4 à T8 [3]. Sur le plan thoracique, la diffusion vers le bas est théoriquement limitée à l’espace T12 du fait de l’insertion musculaire du psoas sur le processus transverse de L1 [4]. Cepen- dant, une étude sur cadavre a montré une diffusion vers le plexus lombaire en cas d’injection dans l’espace paravertébral thora- cique T11 [5]. Les mêmes auteurs ont retrouvé en clinique ces constatations anatomiques en observant une extension vers les racines spinales lombaires avec une anesthésie allant de T5 à L3 après l’injection de 22 ml d’un anesthésique local en T11 [6]. Ce fait a été rapporté par d’autres auteurs lors de la réalisation d’un bloc paravertébral thoracique bas [7, 8]. Cependant, la dif- fusion vers le plexus lombaire bien que réelle ne semble pas constante. Dans certains cas, le produit injecté peut aussi diffuser devant le corps vertébral jusqu’à l’espace paravertébral controlatéral [9]. La réalisation d’un bloc paravertébral s’accompagne d’une anesthésie de la chaîne sympathique et des ganglions prévertébraux homola- téraux. L’injection d’une vingtaine de millilitres de lidocaïne dans l’espace T11 chez des volontaires induit une augmentation unila- térale de la température cutanée liée à la vasodilatation produite par le bloc sympathique [6]. Cependant, l’anesthésie unilatérale du nerf sympathique thoracique n’entraîne pas d’hypotension arté- rielle. Une mauvaise technique liée à une position trop médiale de l’aiguille peut s’accompagner d’une diffusion péridurale via le foramen intervertébral [10]. La profondeur à laquelle on trouve l’espace paravertébral à l’étage thoracique varie en fonction du plan de ponction. Dans une étude où 527 blocs paravertébraux étaient réalisés, la pro- fondeur des espaces T10, T11 et T12 (respectivement 56, 56,5 et 60 mm) était signiﬁcativement plus importante que celle des espaces allant de T4 à T8 (profondeur moyenne d’environ 50 mm) [11]. Une relation linéaire entre le plan de ponction et la profondeur à laquelle est retrouvé l’espace paravertébral, a été mise en évidence [12]. La réalisation d’un bloc paravertébral pour la chirurgie abdominale nécessite ainsi une ponction plus pro- fonde que celle d’un bloc paravertébral réalisé pour une chirurgie thoracique. ■ Description des techniques de réalisation d’un bloc paravertébral Le bloc paravertébral est un bloc nerveux périphérique. L’espace paravertébral est abordé par voie postérieure en passant à travers les muscles paravertébraux et les ligaments costotransverses et intertransversaires (Fig. 2). Après anesthésie locale de la peau et des plans sous-cutanés, l’espace paravertébral est recherché par une perte de résistance comme lors d’une anesthésie péridurale [13]. Chez un patient assis ou en décubitus latéral (point de ponction en position supérieure), le point d’introduction de l’aiguille se situe à 2 ou 3 cm en dehors de la ligne des épineuses. L’aiguille de Tuohy, montée sur une seringue de 10 ml contenant du sérum physiolo- gique, est avancée perpendiculairement au plan cutané jusqu’au contact osseux du processus transverse (Fig. 2). Ce repère se situe habituellement à une profondeur située entre 4 et 6 cm par rapport à la peau [14]. L’aiguille est dirigée alors de manière céphalique : « on marche progressivement sur le processus transverse » jusqu’à rencontrer et traverser le ligament costotransverse supérieur et arriver dans l’espace paravertébral (perte de résistance). Cette perte de résistance est habituellement retrouvée lorsque l’aiguille est enfoncée plus en profondeur d’environ 1 cm [14]. L’aspiration avant l’injection permet de s’assurer de l’absence de ponction pleuropulmonaire ou vasculaire, voire dure-mérienne. On peut aussi trouver l’espace paravertébral en redirigeant l’aiguille en direction caudale après avoir localisé le processus transverse [14]. L’utilisation d’un neurostimulateur a été proposée [15–17]. La réponse motrice objective, selon l’étage de ponction, est une contraction du muscle intercostal correspondant ou des muscles de la paroi abdominale (transverses et obliques). L’espace para- vertébral peut aussi être repéré par échographie. Plusieurs voies d’abord ont été décrites. La première technique, consiste à aborder l’espace paravertébral selon la même approche que celle décrite par Eason et Wyatt [13, 18, 19]. La sonde utilisée, avec des fréquences variant de 5 à 10 mHz, est positionnée parallèlement au rachis, donc verticalement, à environ 2,5 cm en dehors des processus épi- neux. Les processus transverses et le ligament costotransverse sont alors visualisés, uploads/Sante/ bloc-paravertebral.pdf