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Conférence de consensus Prévention du risque aspergillaire chez les patients im

Conférence de consensus Prévention du risque aspergillaire chez les patients immunodéprimés (Hématologie, Transplantation) 21 mars 2000 Institut Pasteur - Paris TEXTE DES RECOMMANDATIONS Prévention du risque aspergillaire chez les patients immunodéprimés / Texte long / page 2 PARTENAIRES Société Française d’Hématologie Société Française de Greffe de Moelle Société Française de Transplantation Société Française de Mycologie Société Française de Pathologie Infectieuse de Langue Française Association Scientifique Pour l’Étude des Contaminants Groupe de Recherche sur les Infections Fongiques Société Française de Cancérologie Prévention du risque aspergillaire chez les patients immunodéprimés / Texte long / page 3 AVANT-PROPOS Cette conférence a été organisée et s'est déroulée conformément aux règles méthodologiques préconisées par l'Agence Nationale d'Accréditation et d'Évaluation en Santé (ANAES). Les conclusions et recommandations présentées dans ce document ont été rédigées par le Jury de la conférence, en toute indépendance. Leur teneur n'engage en aucune manière la responsabilité de l'ANAES. COMITÉ D’ORGANISATION J. FABRY, Président : Santé Publique, LYON MF. BLECH : Pharmacienne, VANDOEUVRE-LES-NANCY F. CARPENTIER : Méthodologiste ANAES, PARIS C. CORDONNIER, Hématologue, CRETEIL B. DUPONT, Infectiologue, PARIS A. DUROCHER : Méthodologiste ANAES, PARIS D. FIERE : Hématologue, LYON JP. GACHIE : Santé Publique, BORDEAUX B. GRANDBASTIEN : Santé Publique, LILLE R. HERBRECHT : Hématologue, STRASBOURG B. LECLERCQ : Réanimateur, VILLEJUIF M. LEPORRIER : Hématologiste, CAEN JC. LUCET : Médecin Hygiéniste, PARIS N. MILPIED : Hémobiologiste, NANTES F. SQUINAZI : Biologiste, PARIS E. THERVET : Néphrologue, PARIS JURY M. LEPORRIER, Président : Hématologiste, CAEN F. BASTIDES : Infectiologue, TOURS P. BOTTI : Pharmacien - Architecte, MARSEILLE D. BOURDESSOULE : Hématologue, LIMOGES I. CAUBARRERE : Pneumologue, SURESNES JC. CETRE : Médecin Hygiéniste, LYON L. CHICHE : Chirurgien Digestif, CAEN JP. FERMAND : Immuno-Hématologue, PARIS M. LABOPIN : Santé Publique, PARIS P. LUTUN : Réanimateur Médical, STRASBOURG JF. MAINGONNAT : Hygiéniste des procédés et des transformations, VILLENEUVE D’ASCQ JC. MEUNIER : Agronome, THIVERNAL GRIGNON Prévention du risque aspergillaire chez les patients immunodéprimés / Texte long / page 4 C. PRADIER : Santé Publique, NICE P. REUSSER : Oncologie - Hématologie, PORRENTRUY (Suisse) E. SINGLAS : Pharmacien, PARIS D. SOMMELET : Onco-Pédiatre, VANDOEUVRE-LES-NANCY EXPERTS S. BRETAGNE : Mycologue, CRETEIL C. CORDONNIER : Hématologue, CRETEIL M. CORNET : Infectiologue, PARIS L. FLEURY : Pharmacien, PARIS M. GARDEMBAS : Hématologue, ANGERS R. GRILLOT : Mycologue, GRENOBLE JP. GACHIE : Santé Publique, BORDEAUX R. HERBRECHT : Hématologue, STRASBOURG C. KREMBEL : Médecin Hygiéniste, VILLENEUVE D’ASCQ G. LEVERGER : Onco-Hématologue, PARIS O. LORTHOLARY : Infectiologue, BOBIGNY F. MOUSNY : Ingénieur en Génie Climatique, VITRY-SUR-SEINE N. NOLART : Mycologue, BRUXELLES F. PARQUIN : Pneumologue, LE-PLESSIS-ROBINSON JL. POIROT : Mycologue, PARIS B. POTTECHER : Médecin Hygiéniste, STRASBOURG P. RIBAUD : Hématologue, PARIS F. SALIBA : Hépatologue, VILLEJUIF V. SIBIRIL : Pédopsychiatre, NANCY GROUPE BIBLIOGRAPHIQUE F. BARRY : Hématologue, VANDOEUVRE-LES-NANCY L. HOCQUELOUX : Infectiologue, PARIS I. JAISSON-HOT : Santé Publique, LYON A. THIEBAUT : Hématologue, LYON Prévention du risque aspergillaire chez les patients immunodéprimés / Texte long / page 5 L’organisation de cette conférence de consensus a été rendue possible grâce à l’aide apporté par : Air Liquide Santé, Nexstar Paris, Jansen-Cilag, Pfizer Orsay, Wyeth-Lederlé LES QUESTIONS POSÉES QUESTION 1 EN HEMATOLOGIE ET TRANSPLANTATION, DANS QUELLES SITUATIONS LES PATIENTS SONT-ILS A RISQUE D’ASPERGILLOSE INVASIVE ? QUESTION 2 QUELLES MESURES DE PREVENTION (PRIMAIRE ET SECONDAIRE) ONT FAIT PREUVE DE LEUR EFFICACITE, POUR QUELS PATIENTS ET DANS QUELLES CONDITIONS ? QUESTION 3 QUELLES SURVEILLANCES DOIVENT ETRE MISES EN PLACE POUR ORIENTER LA PREVENTION ? QUESTION 4 QUELLES SONT LES STRATEGIES DE PREVENTION ? Prévention du risque aspergillaire chez les patients immunodéprimés / Texte long / page 6 INTRODUCTION La conférence de consensus tenue à l'Institut Pasteur le 21 mars 2000 s'est donnée pour but de définir les méthodes optimales et/ou reconnues pour prévenir le risque aspergillaire chez les patients les plus exposés à ce risque en pratique médicale (principalement hémopathies, greffes de cellules souches hématopoïétiques et transplantations d'organes). Les questions visaient à : • Définir les principaux facteurs de risque, qu'ils soient liés à l'état des patients, à la nature des affections ou des traitements, aux facteurs d'environnement. • Repérer les méthodes de prévention primaire et secondaire qui sont validées ou reconnues comme adaptées à chacun de ces groupes à risque. • Suggérer les méthodes de surveillance épidémiologique qui permettent d'orienter la politique de prévention la plus adéquate dans chaque situation. • Proposer des mesures de prévention générale constituant des recommandations pour les professionnels impliqués dans l'organisation et les modalités de fonctionnement des structures de prise en charge de ces patients ainsi que pour le choix des mesures à mettre en œuvre dans de tels cas. Pour alimenter sa réflexion et les recommandations qui suivent, le jury s'est fondé sur les présentations de rapports d'experts et les débats qu'elles ont suscitées lors de la conférence du 21 Mars 2000, sur l'analyse de la littérature en tenant compte de la validité scientifique des documents disponibles, et sur l'expérience propre des membres du jury dans les domaines de leur compétence. En préambule aux réponses à chacune des questions posées, le jury estime crucial de souligner les difficultés d'interprétation des données de littérature en raison de critères épidémiologiques, cliniques, microbiologiques non homogènes. Le diagnostic d'aspergillose chez ces patients peut rester hésitant ou incertain. L'une des explications tient à la fragilité des patients, chez lesquels les procédures diagnostiques les mieux éprouvées ne peuvent être mises en œuvre sans difficulté. Ces investigations ne sont souvent démonstratives qu'à un stade tardif de l'infection, quand le traitement n'a guère de chance d'éviter une évolution fatale. Ce dernier est en pratique souvent entrepris empiriquement sur des critères de présomption clinique, radiologique et biologique. Pour cette raison, la fiabilité du recueil des cas d'aspergillose colligés dans les publications peut être équivoque. De même, des incertitudes obscurcissent les études épidémiologiques : l'origine communautaire ou nosocomiale de la contamination est très difficile à préciser malgré les méthodes de typage moléculaire des souches. En raison de la gravité extrême de l'aspergillose invasive (mortalité des cas déclarés comprise entre 60 et 90 % selon les séries) et de la faible efficacité des traitements actuels, il est évident que le risque aspergillaire doit être évalué et géré en amont de cette complication. Les questions posées, les réponses et recommandations s'adressent exclusivement à la prévention du risque aspergillaire et ne prennent pas en compte d'autres risques infectieux même si leur coexistence fréquente peut induire des attitudes de prévention communes. Prévention du risque aspergillaire chez les patients immunodéprimés / Texte long / page 7 QUESTION 1 - DANS QUELLES SITUATIONS LES PATIENTS SONT-ILS A RISQUE D’ASPERGILLOSE INVASIVE ? 1.1. - DIFFICULTES TERMINOLOGIQUES La pratique clinique montre qu’il est difficile d’asseoir avec certitude le diagnostic d’aspergillose invasive. Le niveau de preuve diagnostique exigé à l’inclusion des malades dans les études est variable, aboutissant d’une part à des terminologies multiples (aspergillose invasive documentée, présumée, présomptive, suspectée..) et surtout à une difficulté d’interprétation des résultats. Des définitions élaborées par deux groupes internationaux (Invasive Fungal Infections Cooperative Group de l’EORTC et le National Institute of Allergy and Infectious Diseases-Mycosis Study Group) stratifiées en fonction du degré de certitude diagnostique seront prochainement publiées. Il s’agit de propositions concernant l’ensemble des infections fongiques, qu’il conviendra d’adapter à Aspergillus. Trois catégories ont été proposées : • aspergillose invasive prouvée sur l'existence d'un critère histologique (présence de champignons filamenteux au sein d'une lésion tissulaire) et l'identification du champignon en culture ; • aspergillose invasive probable : terrain à risque et un critère clinique/radiologique majeur de localisation viscérale (par exemple infiltrat pulmonaire avec présence d’un halo, d’un croissant gazeux ou d’une cavité au sein d’une condensation), ou deux mineurs (par exemple symptômes d’infection respiratoire basse : toux, douleur thoracique, dyspnée, hémoptysie, frottement pleural, infiltrat radiologique non inclus dans les critères majeurs), et un critère microbiologique ; • aspergillose invasive possible : terrain à risque et un critère clinique/radiologique majeur de localisation viscérale (ou deux mineurs) ou un critère microbiologique. 1.2. - FACTEURS DE RISQUE Les facteurs de risque de survenue d’une aspergillose invasive sont liés à l’état d’immunodéficience de l’hôte et à des facteurs exogènes liés à l'environnement. Les moyens de défense anti-aspergillaire sont imparfaitement connus. Quatre ont été clairement identifiés : la barrière muco-ciliaire, les macrophages alvéolaires, les polynucléaires neutrophiles, des cytokines TH1 dépendantes. L'altération d'un ou plusieurs de ces moyens de défense est pratiquement toujours une condition préalable au développement d'une aspergillose invasive. Les modifications d'environnement majorant le risque aspergillaire sont surtout les travaux portant sur le gros œuvre des bâtiments. Ils sont exposés dans la question n° 4 . Des facteurs climatiques saisonniers (période hivernale, estivale) pourraient influer sur l’aérocontamination par Aspergillus. 1.3. - EN PRATIQUE HEMATOLOGIQUE En pratique hématologique, l'aspergillose constitue 30 à 50% des mycoses invasives, et une importante cause de mortalité d’origine infectieuse. 1.3.1. - Morbidité La fréquence de cette complication dépend de la maladie hématologique, de son stade évolutif et de la nature des traitements : elle va de 0.5 à 25–30% des cas dans les séries publiées. Ceci s’explique par le décalage de ces études dans le temps, l'inhomogénéité des explorations et uploads/Sante/ aspergillose-invasive.pdf