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■ 40-060 Apport du robot en chirurgie digestive : principes, techniques et indi

■ 40-060 Apport du robot en chirurgie digestive : principes, techniques et indications A. Germain, M.-L. Scherrer, A. Ayav, L. Brunaud, L. Bresler Cet article fait la revue de différentes interventions de chirurgie digestive et endocrinienne réalisées avec l’aide du robot da Vinci®. Ces interventions ont fait l’objet de nombreuses publications montrant la faisabilité de ces gestes. Nous abordons les aspects techniques de la chirurgie de l’achalasie, du reﬂux gastro-œsophagien, du by-pass gastrique, de la résection antérieure du rectum, de la rectopexie, des résections pancréatiques et de la surrénalectomie. Pour chaque intervention, nous décrivons la position du patient, du cart, des trocarts et les différentes étapes chirurgicales. Les publications actuelles ne montrent pas de supériorité de l’utilisation d’une assistance robotique comparée à la laparoscopie conventionnelle, mais la réalisation d’études prospectives, comparatives et randomisées devrait permettre de justiﬁer son utilisation. L’assistance robotique permettrait de démocratiser la pratique de la chirurgie mini-invasive en facilitant la réalisation de gestes qui restent complexes en laparoscopie standard. © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots-clés : Robot ; Da Vinci® ; Chirurgie laparoscopique robot-assistée Plan ■Introduction 1 ■Chirurgie de l’achalasie et du reflux gastro-œsophagien 2 Achalasie 2 Reﬂux gastroœsophagien 2 Bypass gastrique 2 ■Chirurgie colorectale 3 Résection antérieure du rectum pour cancer 3 Rectopexies au promontoire pour prolapsus total du rectum 4 ■Chirurgie du pancréas 5 Principes 5 Technique chirurgicale 6 ■Chirurgie de la surrénale 6 Principes 6 Technique chirurgicale 7 ■Conclusion 7 ■ Introduction Depuis 1987, le développement de la laparoscopie a révolu- tionné la chirurgie abdominale. Cependant, l’utilisation de la laparoscopie conventionnelle est restée limitée, pour la majorité des opérateurs, à des interventions de faible complexité (cholécys- tectomie, appendicectomie, cure de reﬂux gastro-œsophagien). Cette limitation est liée probablement aux difﬁcultés tech- niques rencontrées lors d’un abord laparoscopique. D’une part, l’utilisation d’instruments longs, non articulés à leur extrémité, offrant seulement quatre degrés de liberté, complique la réali- sation du geste chirurgical par rapport à une voie ouverte où le chirurgien peut positionner son corps et utiliser les articula- tions de ses épaules, coudes, poignets et doigts permettant à tout instant un contrôle optimal du geste. D’autre part, la vision se faisant sur un écran en deux dimensions, la notion de profon- deur de champ est supprimée rendant plus difﬁciles les gestes précis, notamment de suture. Enﬁn, le fait que la caméra soit manipulée par un assistant peut altérer la qualité du champ de vision. Le début des années 2000 a vu le développement de la chi- rurgie laparoscopique robot-assistée, dont un des objectifs était de permettre à certains patients de bénéﬁcier des avantages de la chirurgie mini-invasive tout en essayant de surmonter les difﬁcultés rencontrées habituellement par les chirurgiens en laparoscopie traditionnelle. Initialement, le système da Vinci® était d’ailleurs conc ¸u pour la réalisation de pontages corona- riens à cœur battant par une approche thoracoscopique. De nombreux systèmes ont été mis au point tels que l’Automated Endocopic System for Optimal Positioning (AESOP®), le Zeus® Surgical System et le da Vinci® Surgical System. Seul le robot da Vinci® est actuellement commercialisé après avoir obtenu l’approbation de la Food and Drug Administration (FDA) en juillet 2000. La chirurgie robotique a dépassé le stade expérimental, deve- nant aujourd’hui une réalité dans certains services de chirurgie digestive, urologique, gynécologique et cardiothoracique. Au vu de ses apports théoriques certains et séduisants et à l’heure du premier consensus établi sur la chirurgie robotique [1], nous avons voulu détailler les interventions réalisées en pratique courante dans un service de chirurgie générale, digestive et endocrinienne. EMC - Techniques chirurgicales - Appareil digestif 1 Volume 9 > n◦2 > mai 2014 http://dx.doi.org/10.1016/S0246-0424(13)60290-3 © 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 09/03/2016 par CHU TOULOUSE - (322385) 40-060 ■Apport du robot en chirurgie digestive : principes, techniques et indications ■ Chirurgie de l’achalasie et du reﬂux gastro-œsophagien Achalasie Principes La myotomie longitudinale extramuqueuse associée à la réa- lisation d’un système antireﬂux par une des techniques de fundoplicature par abord laparoscopique est devenue, depuis les années 1990, le gold standard dans la prise en charge de cette pathologie fonctionnelle [2, 3], bien qu’il soit rapporté dans la lit- térature des taux de perforations peropératoires de l’œsophage de 1 à 16 % [4, 5]. Cette donnée est bien reliée à la notion de courbe d’apprentissage. Plusieurs auteurs ont montré que l’incidence des plaies œsophagiennes est statistiquement diminuée après 30 procédures [6, 7]. Depuis 2004, trois études ont été publiées comparant les résultats du traitement de l’achalasie en laparoscopie conven- tionnelle à ceux du traitement avec assistance robotique [8–10]. Le fait le plus marquant était l’absence de perforation œsopha- gienne ou gastrique peropératoire (0/102) lors de l’utilisation de l’assistance robotique comparée aux 11 % (17/150) de patients opérés en laparoscopie et ayant présenté une brèche œso- phagienne. Pour ces auteurs, la vision magniﬁée en 3D ainsi que les degrés d’articulation des instruments expliqueraient ces résultats. Il n’y avait aucune différence en ce qui concernait les pertes sanguines, la morbidité et la durée de séjour entre les deux tech- niques. Technique chirurgicale Installation du patient Le patient est installé en décubitus dorsal, les bras le long du corps. Les cuisses sont placées en abduction, maintenues dans des bottes. Une inclinaison proclive d’environ 30◦est appliquée à la table. Une sonde nasogastrique est mise en place. Position des trocarts Six trocarts sont utilisés. Un trocart (C) de 12 mm pour l’optique est placé à la jonction deux tiers supérieurs–tiers inférieur entre xiphoïde et ombilic. Deux trocarts (BD et BG) de 8 mm sont placés de part et d’autre du trocart optique sur la même ligne horizon- tale, pour les bras du robot. Un trocart (A1) de 10 mm est placé en position paraombilicale gauche et un trocart de 5 mm est placé en paraombilical droit (A2) pour l’aide. Un trocart (E) de 5 mm est introduit dans la partie latérale du ﬂanc droit pour l’écarteur à foie. Installation du robot, du chirurgien et de l’aide Le cart (ou corps du robot) est placé à la tête du patient, à midi. Le chirurgien contrôle depuis la console l’optique ainsi que les bras droit et gauche du robot (BD et BG). L’écarteur à foie (trocart E) est tenu par le quatrième bras du robot ou par l’aide si on utilise un robot à trois bras. L’aide se place à la gauche du patient et utilise les trocarts A1 et A2. Son rôle consiste à exposer les tissus, introduire et couper les ﬁls. Technique chirurgicale Les instruments utilisés sont : un crochet monopolaire, une pince bipolaire, un porte-aiguille. La pars ﬂaccida est ouverte, le pilier diaphragmatique droit est dégagé. La membrane phréno-œsophagienne est incisée et on dissèque la face antérieure de l’œsophage sur une dizaine de centimètres à l’aide du crochet monopolaire. On réalise une cardiomyotomie à la face antérieure de 6 cm sur le versant œsophagien, de 2 cm sur le versant gas- trique. Les ﬁbres musculaires sont sectionnées pas à pas jusqu’à bien identiﬁer la muqueuse œsophagienne qui est parfaitement visualisée et respectée. On peut injecter de l’air par la sonde pla- cée dans l’œsophage, ce qui permet de visualiser d’éventuelles ﬁbres musculaires résiduelles. On confectionne une hémifundo- plicature antérieure à visée antireﬂux. La sonde nasogastrique est retirée en ﬁn de procédure. Aucun drainage n’est laissé en place. Reflux gastro-œsophagien Principes La réalisation d’une fundoplicature par voie laparoscopique est devenue l’abord de référence pour la cure chirurgicale du reﬂux gastro-œsophagien [11, 12]. Depuis 1999, quatre études ran- domisées [13–16] ont évalué l’abord robotique pour cure de reﬂux gastro-œsophagien chez l’adulte. La durée opératoire de l’abord robotique pour cure de reﬂux gastro-œsophagien était supérieure à la durée de l’abord laparoscopique, hormis dans les études de Müller-Stich [13]. Le taux de conversion, la morbidité et la durée d’hospitalisation étaient semblables dans ces quatre études. L’amélioration des symptômes de reﬂux après chirurgie robotique était comparable aux résultats observés après chirurgie laparosco- pique. Les quatre études concluaient à la faisabilité et à l’efﬁcacité de la fundoplicature avec assistance robotique, sans pouvoir démontrer une supériorité de cette technique sur la laparoscopie traditionnelle. La fundoplicature semble être une excellente indication pour l’apprentissage de la chirurgie robotique puisque la technique opératoire comporte une dissection délicate dans un espace limité et une série de sutures. L’obstacle à son utilisation en routine est le surcoût ﬁnancier bien démontré dans l’étude de Morino [14]. Technique chirurgicale Installation du patient, position des trocarts, installation de l’équipe chirurgicale Les installations du robot, du chirurgien et de l’aide sont identiques à celles de la myotomie longitudinale extramuqueuse décrites précédemment. Technique chirurgicale Nous décrivons ici une cure de hernie hiatale par glissement avec repositionnement cardiotubérositaire et confection d’une hémivalve antérieure selon la technique de Dor-Watson que nous réalisons dans notre service. On ouvre la pars ﬂaccida en se dirigeant vers le pilier diaphrag- matique droit puis la membrane phréno-œsophagienne à l’aide du crochet monopolaire. La dissection est poursuivie le long du bord interne du pilier droit jusqu’à identiﬁer le pilier diaphragmatique gauche. Un lacs est mis en place autour de uploads/Sante/ 06-apport-du-robot-en-chir-digestive.pdf