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esthétique 1692 L’INFORMATION DENTAIRE n° 31 - 16 septembre 2009 Au travers de

esthétique 1692 L’INFORMATION DENTAIRE n° 31 - 16 septembre 2009 Au travers de cet article, nous avons choisi plus particulièrement de mettre l’accent sur quelques points clés qui doivent aider le praticien dans l’exécution des formes de préparation actuelles pour céramo-céramiques dans le secteur antérieur. Gil Tirlet, Christian Moussally, Lionel Coudray, Jean Pierre Attal (Groupe SMILE) L’ évolution constante des procédés céramo-céramiques associée aux modes d’assemblages adhésifs actuels feraient presque oublier que l’intégration esthé- tique d’un élément prothétique dans le secteur antérieur impose avant tout le respect d’un certain nombre de « fondamentaux intempo- rels ». Parmi ces fondamentaux, au premier rang desquels se place l’état sain ou stabilisé des tissus parodontaux, la qualité de la réalisation clinique de la préparation reste un élément essentiel dans la réussite de l’intégration bio- mécanique, biologique, fonctionnelle et esthétique de la prothèse ﬁxée céramo–céramique [12]. Couronnes Esthétique du secteur antérieur céramo-céramiques Les préparations 1 Coordination Jean-Christophe Paris 1. Vue clinique initiale (aucune modiﬁcation spatiale n’est retenue dans cette situation). lu pour vous : complément de cours sur les préparations des ccc préparations pour couronnes céramo-céramiques 1693 L’INFORMATION DENTAIRE n° 31 - 16 septembre 2009 Importance d’un référentiel pour la réduction homothétique : la clé de réduction tissulaire verticale Deux cas se présentent habituellement en clinique : UÑ>Ñ`iÓÑiÈÓÑÈ°>Ó>iiÓÑV ÅÅiVÓiiÓÑÈÓÞjiÑ et on ne souhaite pas changer sa position : dans ce cas, une clé de réduction tissulaire verticale (CRTV) est confectionnée à l’aide de silicone directement en situation clinique sur la dent à préparer [10, 12, 3, 5]. UÑ>Ñ`iÓÑ` ÓÑÈÞLÅÑÞiÑ `xV>Ó Ñ`iÑ° È- tion, de forme ou de volume et dans ce cas, le recours à un projet esthétique en cire visant à re situer spatialement la future restaura- tion esthétique est une étape incontournable de prévisualisation. À partir de ce projet, la clé de réduction tissulaire verticale (CRTV) est confectionnée à l’aide de silicone directe- ment sur le modèle corrigé de cire. Cet index dans ces deux cas de ﬁgure va gui- der le praticien tout au long de sa préparation et lui permettre ainsi de réduire les tissus en parfaite adéquation avec le volume prothéti- que ﬁnal souhaité. Il représente un outil et un référentiel totalement incontournables pour la réussite de l’intégration esthétique des prothèses ﬁxées dans le secteur antérieur (ﬁg. 1, 2, 3, 4). Instrumentation actuelle L’instrumentation préconisée fait appel à un proﬁl consen- suellement admis aujourd’hui qui est : l’épaulement à angle interne arrondi [1, 2]. Ce proﬁl qui permet la réduction des contraintes de plus de 50 % au niveau de la céramique autorise, avec une plus grande dextérité que la fraise à épaulement droit, le suivi du contour gingival périphérique [12]. Les fraises proposées sont directement issues du coffret (Komet Göttinger Präparations Set 4278 Vollkeramik) et sont réunies au sein d’un nouveau set spéciﬁque pour pré- parations céramo-céramiques. Ces fraises, parfaitement 2 4 3 2. Clé de réduction tissulaire verticale en place (CRTV) après section verticale. La moitié distale de cette dernière est mise en situation sur la dent avant préparation, ce qui permet de garder en mémoire la morphologie de la dent initiale. 3. Dans cette seconde situation, une modiﬁcation spatiale des deux incisives centrales est nécessaire. Un projet esthétique en cire est réalisé au laboratoire ; ce dernier permet la prévisualisation des formes et volumes déﬁnitifs des futures restaurations céramo-céramiques. 4. Après section verticale de la clé en silicone (CRTV), le praticien peut la transférer directement en situation sur les dents à préparer et visualiser les volumes déﬁnitifs des futures restaurations céramo-céramiques. Dans cette situation précise, la réduction tissulaire intéressera essentiellement le bord libre (sens vertical de réduction) et la partie cervicale de cette incisive centrale. Mimesis esthétique 1694 L’INFORMATION DENTAIRE n° 31 - 16 septembre 2009 5 6 adaptées à la réalisation de ce type de préparation, répondent de plus à une méthodologie très précise [12] (ﬁg. 5). Ce coffret présente deux particularités majeu- res : la première est que les indexations de réfé- rence pour chaque instrument correspondent exactement au diamètre de l’instrument sur sa partie travaillante (P = 1 mm, 1,4 mm et 1,8 mm), ce qui en facilite son choix. la seconde est que les fraises de ﬁnition (bague rouge) qui présentent les mêmes proﬁls sont légèrement surdimensionnées (de 1/10e) pour évi- ter le risque de présence d’un becquet sur la partie externe de la limite cervicale. Il faut signaler que l’utilisation de fraises en car- bure de tungstène, assez prisées aux États-Unis, est possible pour ce type de préparation. Étant donné leur efﬁcacité de coupe très importante, ces fraises restent réservées à des mains expérimentées. Il est alors possible d’obtenir un état de surface très inté- ressant après plusieurs passages d’une seule fraise (ﬁg. 6). De plus, une étude récente [13] a montré que l’état de surface laissé par des fraises carbure de tungstène sur la dentine était plus favorable au collage de systèmes auto-mordançants (adhérence supérieure de 30 % !) que pour les fraises diaman- tées. Pour autant, les proﬁls d’épaulement à angle interne arrondi restent à ce jour encore assez peu développés (ce sont essentiellement des quarts-de- rond). Méthodologie de préparation : trois étapes clés Il est important de préciser qu’il n’existe bien entendu pas une seule méthodologie de préparation mais que quelle que soit celle utilisée, elle doit par- faitement répondre aux objectifs attendus en terme d’intégration biologique, mécanique, fonctionnelle et esthétique de la prothèse céramo-céramique. 6 . Fraises carbure de tungstène (Prima Dental Group - Codimed). Lors des premiers passages, la fraise laisse des stries horizontales qui s’atténuent lors des passages ultérieurs. La technique conventionnelle de « pénétration contrôlée » propose l’utilisation de rainures axiales d’enfoncement (suivant les différentes orientations de la face vestibulaire) réalisées avec un instrument calibré [1, 2, 3, 5, 6, 10]. Ces rainures sont réunies de proche en proche au cours de la préparation. L’écueil majeur de cette technique, de notre point de vue, réside en particulier pour le jeune praticien, dans l’obtention possible d’une surface souvent irrégulière (aspect de « tôle ondulée ») délicate par la suite à uni- formiser au niveau vestibulaire sans risquer de majo- rer la mutilation de la face vestibulaire. La méthodologie illustrée dans cet article diffère quel- que peu [3, 12] de celle habituellement décrite dans la littérature. Cette dernière est, entre autres, celle enseignée au sein de notre faculté Paris Descartes. 1. Épaulement intermédiaire La réduction est réalisée par la mise en place d’un épaulement intermédiaire situé entre le bord incisif réduit et la partie médiane de la face vestibulaire [5]. L’instrument utilisé est une fraise tronconique (Ref. Komet 845KR314 016) qui enfoncé sur son diamètre ﬁxe d’emblée l’épaisseur de la réduction (en général de l’ordre de 12 à 15/10e de mm). Cette épaisseur est bien entendu directement fonction de l’épaisseur tis- sulaire disponible dans cette zone et ce, dans le res- pect des impératifs de conservation pulpaire lorsque la prothèse céramo-céramique intéresse une dent vitale (ﬁg. 7 et 8). Une fois enfoncé de son épaisseur, en un passage cet instrument élimine la quantité de tissus nécessaire à l’obtention d’une épaisseur compatible avec l’intégra- tion optimale de l’élément prothétique [3, 12]. 5. Nouveau set spéciﬁque pour préparations céramo-céramiques, (Komet) préparations pour couronnes céramo-céramiques 1695 L’INFORMATION DENTAIRE n° 31 - 16 septembre 2009 7 et 8. Le contrôle visuel à l’aide de la clé de réduction (CRTV) permet de valider l’épaisseur de réduction obtenue. L’épaisseur de la réduction à cet endroit se situe entre 12 et 15/10e de mm. Un épaulement intermédiaire est ainsi créé à l’issue de cette séquence de préparation [3, 12]. 7 8 Intérêts de cette séquence de pénétration contrôlée : Cette zone médiane au niveau de la face vesti- bulaire est la plus souvent exposée à une sous préparation qui a pour conséquence un manque de place pour la reconstruction prothétique à cet endroit stratégique [2]. Ainsi, le céramiste se voit dans l’obligation : - soit de placer l’élément prothétique en surcon- tour, - soit de se retrouver proche dans cette zone médiane de l’infrastructure prothétique (pressée, frittée et inﬁltrée ou polycristalline (alumine ou zircone)) s’il veut rester dans le proﬁl d’émergence axial. De ce fait, dans cette zone souvent exposée au regard, un problème esthétique majeur est fré- quemment la conséquence directe de cette insuf- ﬁsance de préparation. Cette « préparation contrôlée intermédiaire » permet également d’éviter les passages suc- cessifs de l’instrument et donc autorise une plus grande efﬁcacité et ergonomie durant la prépara- tion de cette zone sensible [3,12]. 2. Préparation du « mur lingual » Cette zone que l’on appelle zone du « mur lingual » directement située entre la limite cervicale pala- tine et le cingulum sur l’incisive maxillaire est la seule portion verticale qui après mise de dépouille est en opposition directe avec la partie homologue vestibulaire. Ces deux parties verticales assurent pour une très large part le calage et la rétention de l’élément prothétique dans le sens linguo ves- tibulaire. Le contrôle de la dépouille à ce niveau est donc particulièrement important. Rappelons que le descellement est uploads/Litterature/ complement-cours-preparat-ccc.pdf