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Formulaire fci fonds catastrophe intemperies

DEMANDE D ? INTERVENTION DU FONDS D ? ACTION SOCIALE Aide ?nancière d ? urgence catastrophe ou intempéries FCI COTISANT NOM ? PRÉNOM ? DATE DE NAISSANCE ? N DE SÉCURITÉ SOCIALE ? N DE COMPTE URSSAF CGSS ? ADRESSE DE DOMICILE ? VILLE ? CODE POSTAL ? TÉL FIXE ? ? TÉL MOBILE ? E-MAIL ? SITUATION FAMILIALE Célibataire ? ??Marié e ? ?? ? En concubinage ? ?? ? Pacsé e ? ?? ? Séparé e Divorcé e ? ?? ? Veuf ve ? NOMBRE DE PERSONNES À CHARGE ? ? dont nombre d ? enfants ? ? précisez l ? ? ge du ou des enfant s ÊTES -VOUS PROPRIÉTAIRE DE VOTRE LOGEMENT ?? OUI ? ?? NON ? ENTREPRISE NOM DE L ? ENTREPRISE ? ADRESSE DE L ? ENTREPRISE ? VILLE ? PRÉCISER L ? ACTIVITÉ DE L ? ENTREPRISE ? CETTE ACTIVITÉ CONSTITUE-T-ELLE VOTRE ACTIVITÉ PRINCIPALE ?? OUI ? ??NON ? CODE POSTAL ? SINISTRE LE SINISTRE CONCERNE VOTRE ?? ADRESSE PERSONNELLE ? ?? ADRESSE PROFESSIONNELLE ? DATE DU SINISTRE ? ORIGINE DU SINISTRE inondations tempête orage etc ? DOMMAGES SUBIS SI CE SINISTRE CONCERNE VOTRE ENTREPRISE VOTRE ENTREPRISE EST-ELLE CONCERNÉE PAR UNE FERMETURE TEMPORAIRE OUI ? ?? NON ? SI OUI COMBIEN DE TEMPS ?? CDEMANDE D ? INTERVENTION DU FONDS D ? ACTION SOCIALE Aide ?nancière d ? urgence catastrophe ou intempéries FCI PIÈCES JUSTIFICATIVES ET ATTESTATION SUR L ? HONNEUR Pièces justi ?catives à transmettre dans les deux semaines suivant le sinistre avec le formulaire ? RIB personnel ? Attestation de la mairie relative à la catastrophe ou à l ? intempérie si vous en disposez Le service action sociale de votre Urssaf CGSS pourra être amené à vous demander de transmettre d ? autres pièces justi ?catives dans le cadre de l ? instruction de votre demande J ? atteste sur l ? honneur l ? exactitude des renseignements portés sur cette déclaration et certi ?e avoir été victime de catastrophes intempéries En transmettant ce formulaire j ? accepte que les informations recueillies me concernant soient conservées et envoyées à d ? autres organismes publics et de recevoir des propositions d ? aides et ou d ? o ?res de services Je m ? engage à signaler toute modi ?cation de ma situation et de celle de mon conjoint concubin et tout changement de domicile personnel et professionnel Fait à ? ? Le ? L ? auteur d ? une fausse déclaration est passible d ? une condamnation au titre de l ? article - du code pénal La loi n - du janvier relative à l ? informatique aux ?chiers et aux libertés s ? applique aux réponses faites sur ce formulaire Elle garantit un droit d ? accès et de recti ?cation pour les données vous concernant auprès de notre organisme Le traitement de vos données à caractère personnel est mis en oeuvre conformément aux dispositions de la loi informatique et libertés ? du janvier modi ?ée et