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DOSSIER D’INSCRIPTION 2021-2022 ÉTAT CIVIL Nom de famille Nom d’usage (marital)

DOSSIER D’INSCRIPTION 2021-2022 ÉTAT CIVIL Nom de famille Nom d’usage (marital) Prénom Autres prénoms Né(e) le à (ville de naissance) Etudiant mineur le jour de l’inscription Non Oui Si OUI, renseigner l’annexe 1 Département de naissance ou pays étranger Nationalité Française Autre (précisez) Sexe Féminin Masculin Situation familiale 1 Seul(e) sans enfant 2 En couple sans enfant 3 Seul(e) avec enfant(s) 4 En couple avec enfant(s) Service national 3 Exempté 4 Service accompli 5 Recensé(e) sans JDC 6 JAPD ou JDC Si vous souffrez d’une pathologie chronique, d’un handicap temporaire ou permanent, n’hésitez pas à contacter le SUMPPS (Service universitaire de Méde cine Préventive et de Promotion de la Santé) ÉTUDES UNIVERSITAIRES ET BACCALAURÉAT Année de 1ère inscription dans l’enseignement supérieur en France Année de 1ère inscription en université française Université de Année de 1ère inscription à l’université du Havre Année de l’obtention du Bac ou de l’équivalence Série Département d’obtention Si baccalauréat professionnel, indiquer la spécialité : Mention P Passable AB Assez-bien B Bien TB Très bien Nom de l’établissement où la scolarité a été effectuée RNE Ets ADRESSE FIXE (parents,....) Numéro - rue - Code postal Ville PAYS Téléphone fixe Téléphone portable Type d’hébergement de l’étudiant pour l’année en cours 1 Résidence universitaire (CROUS) 4 Domicile parental 5 Logement personnel (hors chambre d’étudiant) 6 Chambre d’étudiant 7 Autre mode d’hébergement ADRESSE DE L’ÉTUDIANT EN FRANCE POUR L’ANNÉE EN COURS (En cas de déménagement dans l’année, veuillez en informer la scolarité centrale) Numéro - rue - Code postal Ville Téléphone fixe Téléphone portable Email INE ou BEA Sur le relevé de notes du baccalauréat (n°BEA) ou sur l’ancienne carte d’étudiant depuis 1995 (INE) RNE UNIV 0031 pour les bacs étrangers 099 pour les pays étrangers Réinscription : Indiquez votre numéro d’étudiant à l’université du Havre Remplir uniquement les cases blanches 1 2 3 4 3 4 5 6 1 4 5 6 7 P AB B TB Régime et Statut Régime d'inscription 1 Formation initiale 2 Formation continue 3 Reprise d'études non financées 4 Apprentissage 5 Contrat de professionnalisation Statut 01 Etudiant 02 Auditeur libre 03 Stagiaire formation continue 04 Fonctionnaire stagiaire Profession de l'étudiant Catégorie socio-professionnelle de l'étudiant (se reporter à la fiche de codification jointe en annexe 2. Renseignement obligatoire) Activité professionnelle au cours de l'année universitaire A Inactivité 80 Assistant d'éducation D Emploi > à 1 mois et < ou égal à 6 mois L Etudiant Apprenti Professeur K Etudiant fonctionnaire stagiaire E Emploi > à 6 mois Quotité travaillée 1 Temps complet 2 Temps partiel supérieur au mi-temps 3 Temps partiel inférieur ou égal au mi-temps Catégorie socio-professionnelle du premier parent (Se reporter à la fiche de codification jointe en annexe 2) Catégorie socio-professionnelle du second parent (Se reporter à la fiche de codification jointe en annexe 2) Aides (aide financière ou allocation accordée par l'état français) (Se reporter à la notice *comment remplir votre dossier* page 2 rubrique aides) Echanges internationaux Etudiants accueillis au sein de l'établissement : précisez l'échange 1 Erasmus 5 Autres programmes financés par UE 6 Autres programmes et accords bilatéraux Pays d'origine Etudiants envoyés à l'étranger : précisez l'échange B Erasmus 5 Autres programmes financés par UE 6 Autres programmes et accords bilatéraux Pays d'accueil Dernier établissement fréquenté LY Lycée 00 Université 01 BTS 02 CPGE 03 Ecole de commerce 04 Ecole d'ingénieur 05 Ens. supérieur privé 06 Artistique-culturel 07 Paramédical 08 Social 09 Administratif, juridique 10 A l'étranger 11 Ecole normale sup 12 EHESS 13 Ecole d'architecture 14 IUFM ou ESPE 15 Autre école ou cursus RC Organisme de recherche Nom de l'établissement Département ou Pays (Si dernier établissement fréquenté à l'étranger) Année / Situation année précédente (2020/2021) A Enseignement secondaire J Ecole de Management (école de commerce, gestion) B BTS Q Etablissement étranger d'enseignement secondaire C IUT R Etablissement étranger d'enseignement supérieur D CPGE (non inscrit à l'université) S Autre établissement ou cursus E Ecole d'ingénieur (hors université) T Non scolarisé l'année précédente et jamais entré dans l'enseignement supérieur M ESPE U Non scolarisé l'année précédente mais précédemment entré dans G Enseignement par correspondance l'enseignement supérieur, universitaire ou non (reprise d'études) H Université française et Paris Dauphine (hors IUT, IUFM, école d'ingénieur universitaire) Nom de l'établissement Département ou Pays (Si situation année précédente à l'étranger) 1 2 3 4 5 1 5 6 1 2 3 B 5 6 A 80 D L K E 01 02 03 04 LY 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 RC A J B Q C R D S E T M U G H SANS ACTIVITE PROFESSIONNELLE SANS ACTIVITE PROFESSIONNELLE SANS ACTIVITE PROFESSIONNELLE -- Dernier diplôme obtenu (se reporter à la fiche de codification - annexe 3) Titre du diplôme Code Etablissement Département ou Pays (si dernier diplôme obtenu à l’étranger) Année / Autre établissement fréquenté en 2021/2022 (inscription parallèle) Si vous êtes inscrit en parallèle dans un autre établissement, précisez le type d’établissement S0 Sans objet (1) 06 Etablissement d’enseignement supérieur artistique ou culturel 00 Université 10 Etablissement étranger d’enseignement supérieur (3) 01 BTS 11 Ecole Normale Supérieure 02 CPGE ou préparation intégrée 13 Ecole d’architecture 03 Ecole de commerce, gestion, comptabilité (hors prépa) 14 Autre école ou cursus (4) 04 Ecole d’ingénieurs 15 Enseignement par correspondance (5) 05 Etablissement privé d’enseignement supérieur (2) 17 Etablissement de formations paramédicales ou sociales 1) Pas d’autre inscription dans un autre établissement pour l’année en cours ; 2) Les instituts catholiques font partie de cette catégorie ; 3) Les étudiants fréquentant un établissement étranger dans le cadre de programmes d’échanges internationaux ou d’accords bilatéraux ne doivent pas être recensés dans cette modalité. Ils seront repérés par la modalité S0 . 4) Ne doivent pas être pris en compte les inscriptions au CNED et les cours du soir au CNAM ; 5) CNED pour toutes les formations OU autres organismes d’enseignement par correspondance. Inscription principale en 2021/2022 Si vous vous inscrivez en école d’ingénieur (ISEL) et si vous étiez en CPGE en 2020/2021 indiquez le code-type CPGE - voir annexe 4 - Bourses Vous avez fait une demande de bourse, vous avez reçu la notification d’attribution, cochez la case correspondante 01 Bourse du Gouvernement Français (CNOUS - Campus France - Egide) 07 Bourse de l’enseignement supérieur (CROUS) Indiquez votre numéro de boursier (INE) Titre ou diplôme d’enseignement supérieur permettant l’inscription principale 2021/2022 (Titre ou diplôme d’enseignement supérieur obtenu dans un autre établissement y compris à l’étranger) Titre du diplôme Code Etablissement Département ou Pays (Si titre ou diplôme obtenu à l’étranger) Année / 2ème diplôme préparé ou inscription parallèle en 2021/2022 2ème diplôme préparé y compris DU de langue Inscription parallèle en licence pour semestre non validé (AJAC) Diplôme préparé (exemple : licence AES 2ème année ) S0 06 00 10 01 11 02 13 03 15 04 15 05 17 01 07 -- -- JE SUIS ETUDIANT EXTRA COMMUNAUTAIRE PRIMO ARRIVANT ET JE SOUHAITE BENEFICIER D’UNE EXONERATION PARTIELLE DES FRAIS D’INSCRIPTION Je déclare sur l’honneur que les renseignements portés sur cette fiche sont exacts, et que dans aucune université française, je ne fais l’objet de sanctions disciplinaires ni de mesures d’exclusion. Je m’engage à respecter les conditions d’utilisation des ressources numériques et documentaires de l’université Le Havre Normandie. liens: https://bu.univ-lehavre.fr/connaitre-la-bu/article/reglement-interieur, https://www.univ-lehavre.fr/IMG/pdf/ulh-charte-informatique-universite-du-havre.pdf Date Signature de l’étudiant Montant de l’inscription , € Mode de paiement Paiement en 3 fois Carte bancaire Chèque bancaire ou postal CADRE RESERVÉ Á L’ADMINISTRATION Carte à délivrer Carte à conserver Pièces manquantes : 2 Pièce d’identité 19 INE 20 Transfert 17 JAPD ou JDC 18 Recensement Contrat de professionnalisation Contrat d’apprentissage LA CVEC : CONTRIBUTION VIE ETUDIANTE ET DE CAMPUS DEMARCHE PREALABLE A VOTRE INSCRIPTION Avant l’inscription à l’université, les étudiants en formation initiale doivent obligatoirement s’acquitter de la CVEC auprès du CROUS via le lien suivant: https://www.messervices.etudiant.gouv.fr Cette contribution est instaurée afin de favoriser l’accompagnement social, sanitaire, culturel et sportif des étudiants. Son montant est fixé à 92 euros pour l’année 2021/2022 (sauf cas de dispense ou d’éxonération). INFORMATIONS IMPORTANTES SUPPRESSION DU REGIME DE SECURITE SOCIALE ETUDIANTE ► Depuis le 1er septembre 2019, la sécurité sociale étudiante est supprimée. ● Les étudiants nationaux sont automatiquement affiliés au régime obligatoire d’assurance maladie Pour toutes questions ou informations, veuillez consulter le site de la CNAM https://www.ameli.fr ● Vous êtes étudiant étranger (hors EEE) s’inscrivant pour la 1ère fois dans l’enseignement supérieur français. Vous devez vous inscrire auprès de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie afin d’être rattaché au régime général de sécurité sociale français sur etudiant-etranger.ameli.fr. Pour toutes informations, veuillez contacter le Service de la Vie Etudiante par mail : vie-etudiante@ univ-lehavre.fr ou tél 02 32 74 40 14. 2 19 20 17 18 L28 M30 L27 M29 Vos données personnelles sont collectées dans le cadre du Règlement Général sur la Protection des Données (RGPD)- Loi modifiée n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés. A ce titre à l’issue de votre inscription vous recevrez un courriel d’information et de recueil de votre consentement que vous uploads/Geographie/ dossier-inscription-21-22-formulaire.pdf