1 2 3 4 4 bis 5 6 DÉCLARATION DE DÉBUT D’ACTIVITÉ A U T O - E N T R E P R E N E

1 2 3 4 4 bis 5 6 DÉCLARATION DE DÉBUT D’ACTIVITÉ A U T O - E N T R E P R E N E U R P E R S O N N E P H Y S I Q U E A C T I V I T É C O M M E R C I A L E , A R T I S A N A L E , L I B É R A L E VOUS NE BÉNÉFICIEZ DE CE RÉGIME QUE SI VOUS RELEVEZ DU RÉGIME FISCAL MICRO ET AVEZ OPTÉ POUR LE RÉGIME MICRO-SOCIAL RÉSERVÉ AU CFE M G U I D B E F K T Déclaration n° reçue le transmise le NOM DE NAISSANCE Nom d’usage Prénoms Nationalité Sexe ❒ M ❒ F Né(e) le Dépt. Commune / Pays Domicile : rés., bât., n°, voie, lieu-dit Code postal Commune / Pays Forain ❒ Commune de rattachement administratif : Code postal Nom de la commune Vous exercez votre activité à : ❒ Votre domicile personnel, passer directement au cadre 6 ❒ Une adresse professionnelle, indiquer celle-ci rés., bât., app., étage, N°, voie, Lieu-dit Code postal Commune DATE DE DÉBUT D’ACTIVITÉ Activité : ❒ Permanente ❒ Saisonnière / ❒ Non sédentaire (Ambulant ou Forain) Indiquer l’activité la plus importante : Le cas échéant, autres activités exercées : Si votre activité principale est commerciale ou artisanale, veuillez préciser en ne cochant qu’une seule case : Sa nature : ❒ Commerce de détail ❒ Transport ❒ Services ❒ Import export ❒ Commerce de gros ou intermédiaire du commerce ❒ Fabrication, production ❒ Montage, installation ❒ Réparation ❒ Bât. travaux publics ❒ Extraction ❒ Autre Son lieu d’exercice : ❒ Magasin (surface : m2) ❒ Bureau, cabinet ❒ Sur marché ❒ En clientèle ❒ Usine ❒ Atelier ❒ Dépôt, entrepôt ❒ Sur chantier ❒ Mine, carrière ❒ Autre CHOIX D’UN STATUT POUR LE CONJOINT OU LE PARTENAIRE LIÉ PAR UN PACTE CIVIL DE SOLIDARITÉ TRAVAILLANT RÉGULIÈREMENT DANS L’ENTREPRISE ❒ Conjoint ou pacsé collaborateur pour celui-ci préciser ci-dessous ❒ Conjoint ou pacsé salarié Nom de naissance Nom d’usage Prénoms Né(e) le Dépt. Commune / Pays AIDE AUX CHÔMEURS CRÉATEURS OU REPRENEURS D’UNE ENTREPRISE (ACCRE) ❒ Une demande d’ACCRE est déposée avec cette déclaration, dans ce cas, vous devez remplir l’imprimé spécifique. ENTREPRENEUR INDIVIDUEL À RESPONSABILITÉ LIMITÉE (EIRL) ❒ Déclaration initiale d’affectation de patrimoine ou reprise d’un patrimoine affecté : Vous devez remplir l’intercalaire PEIRL Auto-entrepreneur. Avez-vous déjà exercé une activité non salariée ❒ oui ❒ non Si oui, rappelez votre numéro unique d’identification Elle leur garantit un droit d’accès et de rectification, pour les données les concernant, auprès des organismes destinataires de ce formulaire. I D E N T I T É A C T I V I T É P0 Auto-entrepreneur N° 13821*02 Imprimer Réinitialiser 8 9 10 11 7 VOUS RELEVEZ DU RÉGIME FISCAL MICRO (BIC ou Spécial BNC) ❒ Option pour le versement libératoire de l’impôt sur le revenu calculé sur le chiffre d’affaires ou les recettes. N° de Sécurité Sociale obligatoire (à défaut : date, lieu de naissance et sexe) Nom de naissance et prénom Nationalité Pour les étrangers de plus de 18 ans (sauf ressortissant de l’U.E) Lien de parenté Enfant scolarisé oui non N° du titre de séjour Délivré à Expirant le PERSONNES DEMANDANT À BÉNÉFICIER DE L'ASSURANCE MALADIE DU DÉCLARANT Suite sur intercalaire(s) P0’ VOUS AVEZ CHOISI L’OPTION MICRO-SOCIAL SIMPLIFIÉ Option de versement : ❒ trimestriel ❒ mensuel des cotisations VOTRE N° DE SÉCURITÉ SOCIALE Votre conjoint est-il couvert à titre personnel par un régime obligatoire d’assurance maladie ❒ oui ❒ non Pour le conjoint marié ou pacsé collaborateur, indiquer son N° de sécurité sociale Pour les étrangers (sauf ressortissants de l’Union Européenne) : Titre de séjour N° délivré à expirant le ASSURANCE MALADIE – Régime actuel : ❒ Régime général ❒ Agricole ❒ Non salarié non agricole ❒ Autre Choix de l’organisme d’assurance maladie des travailleurs non salariés N° Si exercice antérieur d’une activité non salariée, préciser laquelle : Dépt. Commune Date de cessation Resterez-vous simultanément : ❒ Salarié ❒ Salarié agricole ❒ Retraité / Pensionné ❒ Autre Si à l’étranger, indiquer le pays R E N S E I G N E M E N T S C O M P L É M E N TA I R E S ❒ LE DÉCLARANT Désigné au cadre 2 Le présent document constitue une déclaration aux services fiscaux, aux organismes de sécurité sociale, à l’INSEE, au RSEIRL et s’il y a lieu, à l’inspection du travail. Quiconque donne, de mauvaise foi, des indications inexactes ou incomplètes s’expose à des sanctions. OBSERVATIONS : ADRESSE de correspondance ❒ Déclarée au cadre n° ❒ Autre : Code postal Commune Tél Tél Fax / mèl Déclaration n° SIGNATURE Certifie l’exactitude des renseignements donnés Fait à le Formulaire PEIRL : ❒ oui ❒ non Formulaire ACCRE : ❒ oui ❒ non Nombre d’intercalaire(s) P0’ : D É C L A R AT I O N S O C I A L E I n f o r m a t i o n s s t r i c t e m e n t c o n f i d e n t i e l l e s a d r e s s é e s u n i q u e m e n t a u x o r g a n i s m e s s o c i a u x O P T I O N ( S ) F I S C A L E ( S ) H O R S E I R L La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée, relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, s’applique aux réponses des personnes physiques à ce questionnaire. Imprimer Réinitialiser 1 2 3 4 4 bis 5 6 DÉCLARATION DE DÉBUT D’ACTIVITÉ A U T O - E N T R E P R E N E U R P E R S O N N E P H Y S I Q U E A C T I V I T É C O M M E R C I A L E , A R T I S A N A L E , L I B É R A L E VOUS NE BÉNÉFICIEZ DE CE RÉGIME QUE SI VOUS RELEVEZ DU RÉGIME FISCAL MICRO ET AVEZ OPTÉ POUR LE RÉGIME MICRO-SOCIAL RÉSERVÉ AU CFE M G U I D B E F K T Déclaration n° reçue le transmise le NOM DE NAISSANCE Nom d’usage Prénoms Nationalité Sexe ❒ M ❒ F Né(e) le Dépt. Commune / Pays Domicile : rés., bât., n°, voie, lieu-dit Code postal Commune / Pays Forain ❒ Commune de rattachement administratif : Code postal Nom de la commune Vous exercez votre activité à : ❒ Votre domicile personnel, passer directement au cadre 6 ❒ Une adresse professionnelle, indiquer celle-ci rés., bât., app., étage, N°, voie, Lieu-dit Code postal Commune DATE DE DÉBUT D’ACTIVITÉ Activité : ❒ Permanente ❒ Saisonnière / ❒ Non sédentaire (Ambulant ou Forain) Indiquer l’activité la plus importante : Le cas échéant, autres activités exercées : CHOIX D’UN STATUT POUR LE CONJOINT OU LE PARTENAIRE LIÉ PAR UN PACTE CIVIL DE SOLIDARITÉ TRAVAILLANT RÉGULIÈREMENT DANS L’ENTREPRISE ❒ Conjoint ou pacsé collaborateur pour celui-ci préciser ci-dessous ❒ Conjoint ou pacsé salarié Nom de naissance Nom d’usage Prénoms Né(e) le Dépt. Commune / Pays ENTREPRENEUR INDIVIDUEL À RESPONSABILITÉ LIMITÉE (EIRL) ❒ Déclaration initiale d’affectation de patrimoine ou reprise d’un patrimoine affecté : Vous devez remplir l’intercalaire PEIRL Auto-entrepreneur. Avez-vous déjà exercé une activité non salariée ❒ oui ❒ non Si oui, rappelez votre numéro unique d’identification Elle leur garantit un droit d’accès et de rectification, pour les données les concernant, auprès des organismes destinataires de ce formulaire. I D E N T I T É A C T I V I T É P0 Auto-entrepreneur N° 13821*02 Imprimer Réinitialiser 8 9 10 11 7 R E N S E I G N E M E N T S C O M P L É M E N TA I R E S ❒ LE DÉCLARANT Désigné au cadre 2 Le présent document constitue une déclaration aux services fiscaux, aux organismes de sécurité sociale, à l’INSEE, au RSEIRL et s’il y a lieu, à l’inspection du travail. Quiconque donne, de mauvaise foi, des indications inexactes ou incomplètes s’expose à des sanctions. OBSERVATIONS : ADRESSE de correspondance ❒ Déclarée au cadre n° ❒ Autre : Code postal Commune Tél Tél Fax / mèl Certifie l’exactitude des renseignements donnés Fait à le Formulaire PEIRL : ❒ oui ❒ non Formulaire ACCRE : ❒ oui ❒ non Nombre d’intercalaire(s) P0’ : D É C L A R AT I O N S O C I A L E I n f o r m a t i o n s s t r i c t e m e n uploads/Geographie/ cerfa-13821.pdf

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