cerfa DECLARATION EN VUE DU RATTACHEMENT A LA SECURITE SOCIALE DES ETUDIANTS (a

cerfa DECLARATION EN VUE DU RATTACHEMENT A LA SECURITE SOCIALE DES ETUDIANTS (articles L. 160-2, L. 381- 4 à L. 381- 8, R. 381-5 à R. 381-19, D. 160-14 du code de la sécurité sociale) (nom de famille (de naissance) suivi du nom d’usage (facultatif et s’il y a lieu)) (prénoms dans l’ordre de l’état civil) Votre n° de sécurité sociale si vous en possédez un Si vous n’en possédez pas, cochez cette case  (n’oubliez pas de fournir les pièces justificatives - cf. page 3) Date de naissance Sexe :  Féminin  Masculin Nationalité :  Française  UE/EEE/Suisse  Autre Code postal Commune : .................................................................................................................................. Téléphone portable Adresse : .......................................................................................................................................................................................................................... Rattaché à la sécurité sociale étudiante Pays de naissance :............................. Commune de naissance . : ............................. n° dépar : .... ... t Cadre réservé à l'établissement d'enseignement ANNEE UNIVERSITAIRE 20_ _ / 20_ _ .......................................................................................................................................................................................................................................... N°10 5 47*04 S 1205i Cadre réservé à la mutuelle étudiante ou à la caisse primaire  Rattaché à un autre régime  Cotisant  Boursier  Exonéré à un autre titre  Cotisation acquittée le N° d'agrément Cachet de l'établissement Date de réception Date de rattachement Cachet de la mutuelle ou de la caisse primaire Nom(s) ................................................................................................... Prénom(s) ................................................................................................ VOTRE SITUATION AU REGARD DU RATTACHEMENT A LA SECURITE SOCIALE ETUDIANTE ET AU PAIEMENT DE LA COTISATION Au sens de la sécurité sociale, l'année universitaire s'entend du 1er septembre de l'année d'inscription au 31 août de l'année suivante. 1 - En règle générale, votre organisme de gestion et le paiement ou non de la cotisation étudiante dépendent de votre âge et du régime de sécurité sociale de vos parents. Régime français de sécurité sociale du parent auquel vous êtes ou étiez rattaché Age que vous atteindrez pendant l'année universitaire (du 1er septembre 20BB au 31 août 20BB) (Cochez les cases " âge" et "régime de sécurité sociale du parent" vous concernant.) 16 à 19 ans  20 ans  21 à 28 ans   régime général des salariés ou assimilés (fonctionnaire, artiste auteur, praticien ou auxiliaire médical conventionné sauf option profession libérale), régime agricole (salariés et exploitants agricoles) sécurité sociale étudiante sans cotisation étudiante des artisans, commerçants, industriels, professions libérales  régimes des clercs et employés de notaires, ministres des cultes, militaires, personnels d'EDF-GDF, de la RATP, des Mines, du Sénat  régime  régime de l'Assemblée Nationale, de la Marine Marchande (ENIM), du Port autonome de Bordeaux  régime de la SNCF sécurité sociale étudiante avec cotisation étudiante sécurité sociale étudiante avec cotisation étudiante maintien au régime du parent sans cotisation étudiante ** maintien au régime du parent sans cotisation étudiante maintien au régime du parent sans cotisation étudiante ** Au-delà de 28 ans, vous ne relevez plus du régime étudiant. * * En tant qu'étudiant, dès l'âge de 16 ans vous devenez assuré à titre personnel, obligatoirement et sans démarche de votre part. PIECE A FOURNIR copie de l'attestation de prise en charge délivrée par l'organisme d'assurance maladie auquel vous êtes rattaché ou copie de l'attestation papier qui accompagne la carte Vitale. ATTENTION : si vous demeurez rattaché au régime de votre parent, vos deux noms doivent figurer sur l'attestation. IDENTIFICATION DE L'ETUDIANT  ▼ Courriel : ............................................................................................... Si vous exercez une activité professionnelle salariée ou en tant qu'apprenti débutée au plus tard le 1er septembre et connue au moment de votre inscription S 1205i cerfa DECLARATION EN VUE DU RATTACHEMENT A LA SECURITE SOCIALE DES ETUDIANTS (articles L. 160-2, L. 381- 4 à L. 381- 8, R. 381-5 à R. 381-19, D. 160-14 du code de la sécurité sociale) N°10 5 47*04 2 - Cas particuliers selon votre situation personnelle : exercice d'une activité professionnelle, rattachement au régime de votre conjoint, inscription dans un autre établissement, qualité de boursier, droits dans un autre Etat, collectivité ou auprès d'un organisme international. cochez la case vous concernant dans le tableau ci-dessous : Votre activité professionnelle salariée ou en tant qu'apprenti Organisme de gestion  ou 600 heures par an et couvre l'année universitaire * votre régime professionnel moins 150 heures par trimestre ou 600 heures par an, mais ne  votre contrat d'apprentissage ne couvre pas toute l'année universitaire *   NON lors de votre inscription Paiement de la cotisation étudiante lors de votre inscription  votre contrat d'apprentissage couvre toute l'année universitaire * votre contrat de travail prévoit au moins 150 heures par trimestre votre contrat de travail prévoit un nombre d'heures d'au couvre pas toute l'année universitaire * votre régime professionnel autre cas : votre contrat de travail prévoit un nombre d'heures inférieur à 150 heures par trimestre ou 600 heures par an sécurité sociale étudiante OUI OUI PIECE A FOURNIR copie de votre contrat de travail ou de votre contrat d'apprentissage. * selon le cas Si vous exercez une activité professionnelle indépendante cochez ici Vous demeurez rattaché au régime des indépendants et ne payez pas la cotisation étudiante. PIECE A FOURNIR copie de l'acte d'enregistrement au registre du commerce et de l'industrie, au répertoire des métiers ou attestation d'affiliation au régime social des indépendants. Si vous êtes rattaché au régime d'assurance maladie de votre conjoint, partenaire PACS ou concubin Vous demeurez rattaché au régime de votre conjoint, partenaire PACS ou concubin. Si votre conjoint ou partenaire PACS exerce une activité PIECE6 A FOURNIR une attestation de prise en charge de votre organisme d'assurance maladie, une copie d'un justificatif de mariage, PACS ou de concubinage et une copie du contrat de travail.  cochez ici Si vous êtes déjà inscrit en tant qu'étudiant dans un autre établissement pour la même année universitaire Vous ne payez pas de cotisation étudiante au titre de la présente inscription. PIECE A FOURNIR copie de l'attestation de paiement des frais de scolarité dans cet autre établissement.  cochez ici Si vous êtes boursier de l'Etat français Vous êtes rattaché à la sécurité sociale étudiante et ne payez pas la cotisation si vous êtes boursier sur critères sociaux. a décision définitive d'attribution ou de la notification d'attribution conditionnelle.  (ou en attente de la décision d'attribution par le CROUS) cochez ici  Si vous UHOHYH]de l'un des dispositifs spécifiques ci-après  cochez la case correspondante : PIECE A FOURNIR copie de l PIECE A FOURNIR e votre formulaire européen S1, E106, E109, E121 ou de votre carte européenne d'assurance maladie en cours de validité ou de votre attestation d'assurance maladie privée. copie d ou copie de votre formulaire québécois SE 401 Q 102 bis ou SE 401 Q 106. Vous venez d'un Etat membre de l'UE/EEE ou de la SuissHRXGX4XpEHFRYRXV\DYH]GHVGURLWVjO DVVXUDQFHPDODGLH Vous êtes étudiant monégasque ou andorran  PIECE A FOURNIR attestation de votre organisme d'assurance maladie à Monaco ou à Andorre. Toutefois, si vous êtes étudiant andorran, vous pouvez être rattaché à la sécurité sociale étudiante française avec paiement de la cotisation. Précisez si vous avez choisi cette option : oui non    universitaire PIECE A FOURNIR attestation de l'organisme d'assurance maladie de votre collectivité. Vous êtes étudiant venant de Nouvelle-Calédonie ou de Polynésie Française et vous atteindrez au maximum l'âge de 20 ans au cours de l'année (Nota bene : à partir de l'année universitaire de vos 21 ans, vous serez rattaché à la sécurité sociale étudiante et vous paierez la cotisation étudiante.) Vous êtes rattaché à un parent fonctionnaire international PIECE A FOURNIR attestation de prise en charge de l'organisme international. Si vous relevez de l'un des dispositifs énumérés ci-dessus et fournissez la pièce indiquée, vous demeurez rattaché à l'organisme de l'Etat ou de la collectivité dont vous dépendiez jusqu'à présent et ne payez pas la cotisation étudiante. Si vous êtes étudiant étranger et ne relevez d'aucun des dispositifs énumérés au " " ci-dessus    cochez ici Vous relevez de la sécurité sociale étudiante. Vous paierez la cotisation étudiante si vous atteignez au moins 20 ans au cours de l'année universitaire. (1)  (1) Cf. en bas de la page 3 la liste des Etats de l'UE/EEE. ▼ ▼ ▼ ▼ ▼ ▼ ▼ ▼ ▼ ▼ ANNEE UNIVERSITAIRE 20_ _ / 20_ _ professionnelle, vous êtes, par ailleurs, exonéré de la cotisation (son contrat de travail doit couvrir la période du 1er septembre au 31 août de l'année suivante et prévoir au moins 150 heures par trimestre ou 600 heures par an ou bien il doit exercer une activité indépendante ayant donné lieu à une affiliation au régime social des Indépendants (RSI) ou au régime des non salariés des professions agricoles (CCMSA)). PRECISEZ LES COORDONNEES DE LA MUTUELLE ETUDIANTE CHOISIE POUR LA SECURITE SOCIALE DE BASE Je certifie exacts les renseignements portés sur cette déclaration. Fait à ……………………………............................................… Signature de l’étudiant ………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………..… La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d'accès et de rectification pour les données vous concernant La loi rend passible d’amende et/ou d’emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses uploads/S4/ rattachement-secu-etudiants.pdf

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• Détails
• Publié le Jan 02, 2022
• Catégorie Law / Droit
• Langue French
• Taille du fichier 0.6386MB