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Fiche de renseignement Alternant à compléter ELEMENTS ADMINISTRATIFS DE D’ALTER

Fiche de renseignement Alternant à compléter ELEMENTS ADMINISTRATIFS DE D’ALTERNANT Nom : Prénom : Sexe : Féminin ☐ Masculin ☐ Nationalité : Date de naissance : Lieu et département de naissance : N° Sécurité Sociale : Adresse : Ville et Code Postal : Téléphone : Mail : Situation familiale : ☐ Célibataire ☐ Marié ☐ Veuf ☐ Divorce ☐ Vie Maritale ☐ Pacsé Vos enfants : NOM ET PRÉNOMS SEXE DATE ET LIEU DE NAISSANCE SONT-ILS A VOTRE CHARGE ? Personne à contacter si besoin : Nom et Prénom : Relation : Numéro de téléphone : Dans quelle situation étiez-vous avant ce contrat d’alternance : ☐ Scolaire (hors DIMA) ☐ Etudiant ☐ Contrat d’apprentissage ☐ Contrat de professionnalisation ☐ Salarié ☐ Salarié en contrat aidé : CUI-CIE, CUI-CAE ☐ Personne à la recherche d’un emploi (inscrite ou non au Pôle Emploi) ☐ Jeune bénéficiaire du CIVIS ☐ Dispositif d’initiation aux métiers en alternance (DIMA) ou autre classe préparatoire à l’apprentissage (CLIPA, CPA…) ☐ Stagiaire de la formation professionnelle ☐ Inactif Si vous bénéficiez d’un minimum social, merci de préciser lequel : ☐ Revenu de Solidarité Active (RSA) ☐ Allocation de Solidarité Spécifique ☐ Allocation aux adultes handicapés ☐ Allocation parent isolé (API) pour les DOM-ROM Êtes-vous reconnu travailleur handicapé : ☐ Oui ☐ Non Etes-vous inscrit à Pôle Emploi : ☐ Oui ☐ Non Si oui, numéro d’inscription : Date d’inscription : Avez-vous déjà eu un contrat d’apprentissage ? ☐ Oui ☐ Non Si oui, numéro d’enregistrement : Intitulé du dernier diplôme préparé : Avez-vous validé ce diplôme ? ☐ Oui ☐ Non ☐ En cours Ce diplôme est-il le plus élevé que vous ayez validé ? ☐ Oui ☐ Non Si non, quel est l’intitulé du diplôme le plus élevé que vous ayez obtenu ? ELEMENTS DE LA FORMATION Intitulé précis de la formation préparée : Nom de votre école : Personne à contacter au sein de votre école pour la mise en place de votre contrat : Téléphone : Mail : Votre formation est-elle éligible au contrat d’apprentissage ? ☐ OUI ☐ NON Quels sont les dates de votre formation : A partir de quelle date êtes-vous disponible pour débuter votre contrat : PIECES A FOURNIR - Copie de votre carte d'identité recto-verso ou Passeport - Si hors UE copie de votre titre de séjour - Si plus de 26 ans alors attestation d’inscription à Pôle Emploi Copie de votre carte d'étudiant - Copie du diplôme le plus élevé que vous ayez obtenu ou l'attestation de réussite de votre dernière année d'étude validée - Copie votre carte vitale - RIB - CV - Copie de votre dernier contrat d’apprentissage (si vous avez déjà eu un contrat en apprentissage) - Justificatif de domicile (de moins de 3 mois). Le domicile indiqué doit être celui occupé durant votre alternance. Ex : titre de propriété, quittance de loyer, facture d'eau, d'électricité, de gaz ou de téléphone, avis d'imposition ou certificat de non-imposition ou quittance d'assurance (incendie, risques locatifs ou responsabilité civile) pour le logement. - Copie de l'attestation MDPH (si vous avez une reconnaissance travailleur handicapé) - L’engagement de confidentialité signé (en pièce jointe du mail) Merci de nous envoyer ces documents dans les meilleurs délais à l’adresse : Fanny.eynard-machet@boehringer-ingelheim.com Pour toutes questions, vous pouvez me joindre au 04.28.67.47.28 Pour tout envoi de courrier, merci de communiquer l’adresse suivante : Boehringer Ingelheim Animal Health France Fanny EYNARD-MACHET Case courrier A4.20.03 29 avenue Tony Garnier 69007 LYON uploads/S4/ formulaire-de-renseignements-alternant-fem.pdf