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16146*03 Nous sommes là pour vous aider Formulaire de demande d’aide juridictio

16146*03 Nous sommes là pour vous aider Formulaire de demande d’aide juridictionnelle PARTIE RÉSERVÉE UNIQUEMENT À L’AVOCAT DÉSIGNÉ OU COMMIS D’OFFICE COMMIS OU DÉSIGNÉ D’OFFICE PAR : IMPORTANT - À LIRE AVANT DE REMPLIR LE FORMULAIRE : Nous vous demandons de lire attentivement la notice relative à la demande d’aide juridictionnelle (CERFA N°52347#03) disponible sur www.justice.fr avant de remplir ce formulaire. Cette notice comporte notamment la liste des pièces justificatives que vous devrez obligatoirement joindre à votre demande. Attention si votre dossier n’est pas complet cela entraînera un traitement plus long voire la caducité* rejet de votre demande (rejet sans possibilité de recours). VÉRIFIEZ SI VOUS AVEZ UNE PROTECTION JURIDIQUE QUI PEUT PRENDRE EN CHARGE UNE PARTIE OU LA TOTALITÉ DES FRAIS LIÉS A VOTRE AFFAIRE → consulter la notice page 2 1 - VOTRE IDENTITÉ ET VOTRE SITUATION Votre nom de famille (nom de naissance) : BENAINI Votre nom d’usage (exemple : nom d’époux / d’épouse) : Vos prénoms : Mimoun Date et lieu de naissance : 1 7 0 3 1 9 9 5 à Ain Sfar Votre nationalité : Pour en savoir plus, vous pouvez consulter les articles 37 et 39 du décret 2020-1717 du 28 décembre 2020 relatif à l’aide juridictionnelle et l’arrêté du XXX relatif au modèle de demande de formulaire d’aide juridictionnelle et au modèle de notice de présentation fixant à la liste des pièces à joindre à la demande. Maître (nom et prénom) : Inscrit au barreau de : Adresse : Courriel : Dans l’affaire n° : Dont est saisie la juridiction : Fait à : Le : Signature : Date de la commission d’office Le : Le bâtonnier de l’ordre des avocats Le président de la juridiction saisie En matière pénale (Précisez) En matière civile (Précisez) En matière de contentieux des étrangers (Précisez) Madame Monsieur Formulaire de demande d'aide juridictionnelle 1 / 6 Vous pouvez réaliser une simulation pour savoir si vous êtes éligible à l'aide juridictionnelle : https://www.aidejuridictionnelle.justice.fr/simulateur Le vocabulaire utilisé vous semble parfois complexe ? Vous pouvez consulter le lexique administratif et juridique en page 6 de la notice. Les termes qui comportent une astérisque (*) sont définis dans ce lexique. Vous pouvez, si vous souhaitez bénéficier d’informations ou de conseils juridiques : contacter le numéro unique de l’accès au droit en composant le 3039. La communication est gratuite et vous permettra d’être orienté vers le point-justice le plus proche de votre domicile. Si vous êtes de nationalité étrangère ressortissant d’un État autre que de l’Union européenne, vous devez justifier de votre résidence régulière et habituelle sur le territoire français, sauf si vous êtes dans l’une des situations ci-dessous. Dans ce cas, veuillez cocher la case correspondante. PROCÉDURES PÉNALES / PROCÉDURES CIVILES Je suis mineur Je bénéficie d’une ordonnance de protection en raison de violences conjugales Je suis poursuivi* dans une procédure pénale Je suis condamné* Je suis partie civile* PROCÉDURES CONCERNANT LE DROIT AU SÉJOUR DES ÉTRANGERS Je fais l’objet d’une prolongation du maintien en zone d’attente Je suis convoqué pour une procédure devant la commission du titre de séjour Je fais l’objet d’une procédure de prolongation du maintien en rétention administrative Je fais l’objet d’une obligation de quitter le territoire français ou d’une interdiction de retour sur le territoire français Je fais un recours devant les juridictions administratives contre une décision de transfert vers l’État responsable de l’examen de ma demande d’asile Je suis convoqué(e) pour une procédure devant la commission d’expulsion 2 - VOTRE SITUATION FAMILIALE Combien de personnes composent votre foyer fiscal* ? 0 Veuillez les identifier ci-dessous : Nom et prénom Date de naissance jj/mm/aaaa Lien avec le demandeur (ex. époux, partenaire d’un PACS, fils, nièce, etc.) Si vous manquez de place pour répondre à certaines questions du formulaire, vous pouvez ajouter des informations complémentaires sur papier libre et le joindre en annexe. Célibataire Marié(e) Divorcé(e) Pacsé(e) Concubin(e) Veuf(ve) Formulaire de demande d'aide juridictionnelle 2 / 6 3 - VOS COORDONNÉES Votre adresse : Chez Me MEAUDE Complément d’adresse : 56, Cours d'Albret Code postal 3 3 0 0 0 Commune : BORDEAUX Pays : Numéro de téléphone : Courriel : N° d’allocataire de la Caisse d’allocations familiales (CAF) : Quelle est votre situation professionnelle ? Si la demande est faite par ou au nom d’un majeur protégé ou au nom d’un enfant mineur Nom et prénom du représentant légal ou du curateur : Statut du représentant légal ou du curateur: précisez Adresse du représentant légal ou du curateur : Code postal Commune : Pays : Numéro de téléphone : Courriel : 4 - CAS PARTICULIERS : DANS CERTAINES SITUATIONS, L’AIDE JURIDICTIONNELLE PEUT ÊTRE ACCORDÉE SANS EXAMEN DES CONDITIONS DE RESSOURCES ET DE PATRIMOINE Êtes-vous concerné par l’une des situations suivantes ? Si oui, cochez la case concernée (voir notice page 3). A. Vous êtes victime ou ayant droit* d’un des crimes considérés comme étant les plus graves (meurtre, tortures ou actes de barbarie, actes de terrorisme, viol, etc.). Vous devez justifier de cette situation par la production d’un avis à victime ou une ordonnance de renvoi ou de tout autre document justifiant de la qualité de victime. B. Vous avez déjà bénéficié de l’aide juridictionnelle pour votre affaire et votre adversaire a fait appel de la décision rendue en votre faveur.Par contre, si vous avez obtenu l'aide juridictionnelle partielle en première instance et que vous souhaitez demander l'aide juridictionnelle totale, vous devez remplir tout le formulaire. C. Vous formez un recours devant la Cour nationale du droit d’asile (CNDA). D. Votre procès concerne un contentieux au titre de l’article L. 711-1 du code des pensions militaires d’invalidité et des victimes de guerre (exemple : pension militaire d’invalidité...). E. Vous avez déjà bénéficié de l’aide juridictionnelle pour mener des pourparlers transactionnels* qui ont échoué et vous engagez une instance à la suite de ces pourparlers. Si vous n’êtes pas concerné par ces situations, vous devez remplir tout le formulaire CDI, fonctionnaire CDD, stage, intérim Artisan, commerçant, profession libérale Retraite Chômage Apprentissage Études Autre, précisez : Madame Monsieur Parent Tuteur Curateur Administrateur légal Autre : → Si vous êtes concerné par une de ces situations (A, B, C, D, E), vous n’avez pas besoin de remplir les rubriques 5 et 6 «Vos ressources» et «Votre épargne et votre patrimoine immobilier». Vous devez alors ajouter une pièce justificative de votre situation dans votre dossier (voir notice page 4). Formulaire de demande d'aide juridictionnelle 3 / 6 7 - VOTRE AFFAIRE - LA PROCÉDURE À REMPLIR PAR LES AVOCATS Nature précise de la procédure: 8 - LE OU LES AUXILIAIRES DE JUSTICE DONT VOUS AVEZ BESOIN (AVOCAT, HUISSIER, NOTAIRE ETC.) Cochez les cases correspondant à votre situation et renseignez les champs correspondants. Vous avez choisi un auxiliaire* de justice qui accepte de vous assister au titre de l’aide juridictionnelle et vous a remis une lettre d’acceptation : Précisez sa profession et ses nom, prénom et coordonnées ci-dessous : Nom, prénom et coordonnées: Me Delphine MEAUDE 56, Cours d'Albret 33000 BORDEAUX Avez-vous déjà payé des honoraires ou des frais à votre auxiliaire de justice ? Dans ce cas, combien : Vous n’avez pas choisi d’auxiliaire de justice et vous demandez la désignation d’un ou de plusieurs professionnels du droit, précisez : Vous souhaitez faire appliquer la décision de justice rendue ou tout autre titre exécutoire* ? Cochez la case correspondant à votre situation parmi les six propositions suivantes : 1. Vous souhaitez aller devant un juge, si possible indiquez lequel (juge aux affaires familiales, juge de l’exécution, juge des tutelles, juge administratif, conseil des prud’hommes*, etc.). Tribunal Administratif 2. Numéro de dossier : Si vous êtes convoqué à une audience,indiquez la date de l’audience : Vous êtes ? Précisez la juridiction* saisie : Précisez la nature de l’affaire : 3. Vous avez déjà bénéficié de l’aide juridictionnelle pour cette affaire ? Si oui, précisez la nature de la procédure (divorce, tribunal pour enfants, tribunal administratif, etc.) et son numéro si vous en disposez : Vous souhaitez vous défendre dans le cadre d’un recours exercé par votre adversaire contre une décision de justice qui a été rendue (pour une procédure d’appel ou un recours en cassation) Un juge est déjà saisi de l’affaire ? Le demandeur (y compris si vous êtes partie civile) Le défendeur Votre affaire a déjà été jugée Oui Non Oui Non 4. Vous souhaitez divorcer par consentement mutuel, par acte d'avocats, sans aller devant le juge. 5. Vous souhaitez conclure un accord amiable dans une transaction ou une procédure participative. 6. Vous souhaitez faire appliquer un titre exécutoire*. Complétez la rubrique 8. Exposez brièvement votre affaire (par exemple : je suis en conflit avec mon employeur ; je souhaite saisir le juge aux affaires familiales concernant les droits de visite et d’hébergement sur mon enfant, etc.). OQTF sans délai + IRTF Veuillez renseigner les informations suivantes concernant les autres parties (vos adversaires) dans cette affaire : Nom, prénom et adresse de l’adversaire 1: Préfecture Gironde Nom, prénom et adresse de l’adversaire 2: Demandeur Défendeur Avocat Huissier uploads/S4/ aide-juridictionnelle-pdf.pdf