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Cerfa 14880 01 pdf PERMIS DE CONDUIRE - AVIS MÉDICAL N Art R - R - à R - R - et R - à R - du Code de la route Arrété du juillet relatif à l'organisation du contrôle médical de l'aptitude à la conduite - À REMPLIR PAR LE DEMANDEUR À L'ENCRE NOIRE EN LETTRE

PERMIS DE CONDUIRE - AVIS MÉDICAL N Art R - R - à R - R - et R - à R - du Code de la route Arrété du juillet relatif à l'organisation du contrôle médical de l'aptitude à la conduite - À REMPLIR PAR LE DEMANDEUR À L'ENCRE NOIRE EN LETTRES MAJUSCULES SANS ACCENT ET SANS RATURE Nom de naissance C'est le nom qui ?gure sur votre acte de naissance Numéro NEPH Réservé à l'administration VOLET Exemplaire n destiné à la préfecture Prénom s Dans l'ordre de l'état civil Nom d'usage s'il y a lieu Date de naissance ex nom d'époux se Jour Mois Commune de naissance Année Sexe Femme Homme Téléphone portable Recommandé Département ou Collectivité d'outre-mer Pays Si vous êtes né e à l'étranger Adresse N de la voie Extension bis ter etc Type de voie avenue boulevard etc Complément d'adresse Nom de la voie Étage escalier appartement - Immeuble b? timent résidence - Lieu-dit - Bo? te postale Code postal Courriel Recommandé Commune - Catégorie s de permis demandée s Catégorie s déjà obtenue s et AM A A A B B BE C C E C CE D D E D DE AM A A A B B BE C C E C CE D D E D DE Taxi Ambulance Transport public à moto Activité s professionnelle s exercée s Voiture de remise Ramassage scolaire Véhicule de tourisme avec chau ?eur Transport public de personnes Enseignant de la conduite - Je soussigné e le la déclarant e atteste sur l'honneur que les renseignements de la présente demande sont exacts SIGNATURE DU DEMANDEUR Fait le Je m'oppose à la réutilisation de mes données personnelles à des ?ns autres que celles pour lesquelles elles sont collectées PHOTOGRAPHIE N d'agrément s La signature doit être apposée ci-dessus à l'encre noire et de manière appuyée sans déborder du cadre interne CADRE RÉSERVÉ AU X MÉDECIN S Usager béné ?ciaire de la gratuité de l'examen médical joindre justi ?catif REFUS DE SIGNATURE DE L'USAGER Le ou les médecin s certi ?e nt que M Mme après avoir pris connaissance des motifs d'ordre médical de son aptitude temporaire de son aptitude avec restrictions ou de son inaptitude n'a pas voulu signer la déclaration prévue Signature La photo doit être collée ci-dessus à l'adhésif double face sans déborder du cadre interne et sans agrafe Cocher la les case s appropriée s Pièces justi ?catives à joindre à la demande Seuls les titulaires du permis de conduire pouvant présenter devant le ou les médecins agréés la décision de reconnaissance d'un taux d'invalidité égal ou supérieur à délivrée par la CDAPH quelle que soit la nature de l'incapacité peuvent béné ?cier de la gratuité de l'examen médical réf Berger-Levrault tel CPERMIS DE CONDUIRE - AVIS MÉDICAL N Art R - R - à R - R - et R - à R - du Code de la route Arrété du juillet relatif à l'organisation du contrôle médical de l'aptitude à la conduite