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Bilan orthophonique complet

Nom de l'orthophoniste BILAN ORTHOPHONIQUE Troubles de la parole du langage consécutifs à une dé ?cience auditive congénitale ou acquise Date de l'examen NOM Date de Naissance Adresse Prénom - DESCRIPTION DE LA DEFICIENCE AUDITIVE La dé ?cience auditive est-elle congénitale OUI Sinon à quel ? ge est elle apparue Age au diagnostic NON - Age au premier appareillage a Modalités de scolarisation dans l ? enfance Milieu ordinaire Etablissement spécialisé y compris SSEFIS Préciser ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? b Degré de surdité sans correction cf annexe pour le calcul de la perte auditive OD Normal Léger Moyen Sévère Profond OG Normal Léger Moyen Sévère Profond Contexte évolutif Oui Non c Appareillage auditif OD O u i Non Date de l ? appareillage actuel OG Oui Non Implant cochléaire O u i Non Date d ? implantation d Identi ?cation phonétique en pourcentage listes de LAFON cf annexe Oreilles nues sans lecture labiale Voix chuchotée ? ? ? ? ? ? ? ? Voix normale ? ? ? ? ? ? ? ? Voix forte ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? avec appareillage individuel aide auditive ou implant - voix normale OD appareillée sans lecture labiale ? ? ? ? ? ? ? ? OG appareillée ? ? ? sans lecture labiale ? ? ? ? ? ? ? ? Stéréophonique sans lecture labiale ? ? ? ? ? ? ? Stéréophonique lecture labiale ? ? ? ? ? ? ? ? lecture labiale seule ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? C - MODES DE COMMUNICATION UTILISES au quotidien plusieurs réponses possibles Oral LPC LSF Français Signé Écrit Multimodal préciser si possible ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Nécessité d ? un recours à une aide humaine interprète interface ou codeur LPC avec appareillage Oui Non Préciser ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Communication orale à l ? aide d ? un appareil téléphonique sans appareillage Oui Non - LANGAGE ORAL Voix Trouble de la hauteur - Trouble du timbre - Trouble de l'intensité Rythme et débit de la parole Bon Incorrect Qualité de l'intonation Bonne Moyenne Absente Troubles de l ? articulation Oui Non ? ? ? ? ? ? préciser Trouble de parole Oui Non Niveau de compréhension verbale - ne comprend pas - comprend quelques mots - comprend des phrases en contexte - participe à l ? échange Niveau d'expression Prise de parole spontanée Oui Non Retard de langage Oui Non Expression structurée grammaire syntaxe Oui Degré d'intelligibilité pour l'examinateur Bon Non Moyen Maladroit Mauvais Nul Evocation de phrases spontanées - CCONSEQUENCES