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Nov2021 formulaire carte professionnelle via poste diplomatique

SPW ECONOMIE EMPLOI ET RECHERCHE DEPARTEMENT DE L ? EMPLOI ET DE LA FORMATION PROFESSIONNELLE Direction de l ? Emploi et des Permis de travail PLACE DE LA WALLONIE - b? t II - ème étage JAMBES TEL - FAX - professionalcard spw wallonie be N VERT infos générales Formulaires et informations sur le site web https emploi wallonie be A TYPE DE DEMANDE o Nouvelle o Renouvellement o Modi ?cation o Remplacement B POSTE DIPLOMATIQUE OU CONSULAIRE ? Ville ? Personne de contact ? Courriel ? Référence C GUICHET D ? ENTREPRISES AGREE CHOISI POUR REMISE DE LA DÉCISION ? Dénomination ? Localité du guichet ? Personne de contact ? Tél ? Courriel D RENSEIGNEMENTS EN MATIÈRE DE SÉJOUR ? Le requérant est-il autorisé à séjourner dans le pays o? il a introduit sa demande o Oui o Non ? Date de début du titre de séjour ? Date de ?n du titre de séjour ? Nature du titre de séjour ? Quel est le motif du séjour actuel o Pays d ? origine o Candidat e réfugié e joindre attestation de l ? O ?ce des Etrangers o Etudiant e joindre preuve d ? inscription comme étudiant o Résident e longue durée joindre copie du titre de séjour o Autre préciser Cocher selon votre situation Joindre l ? ancienne carte professionnelle et une copie de l ? attestation permettant la poursuite de l ? activité délivrée par le guichet d ? entreprises Joindre la déclaration sur l ? honneur de perte ou destruction de la carte et délivrer l ? attestation provisoire permettant la poursuite de l ? activité Référence du poste diplomatique relative à la demande de Carte Professionnelle initiée par ce formulaire Liste des guichets d ? entreprises - https economie fgov be fr themes entreprises creer- une-entreprise demarches-pour-creer- une demarches-aupres-dun-guichet les- guichets-dentreprises CE RENSEIGNEMENTS SUR LA SITUATION DU DEMANDEUR ? Numéro registre national belge - - ? Référence Carte Professionnelle ? Nom s ? Prénom s ? Lieu de naissance ? Date de naissance ? Sexe o Masculin o Féminin o B T o Indéterminé ? Etat-civil o Célibataire o Marié e o Veuf veuve o Divorcé e o Séparé e de fait o Cohabitant e légal e o Nationalité ? Activité actuelle o Etudiant e o Salarié e o Autre préciser ? Adresse légale ? Rue ? Numéro ? Bo? te ? Code Postal ? Commune ? Pays ? Téléphone ? Courriel ? Adresse pour correspondance ? Nom mandataire ? Rue ? Numéro ? Bo? te ? Code Postal ? Commune ? Pays ? Téléphone ? Courriel S ? il est en votre possession Référence reprise sur votre carte professionnelle Code pays chi ?res Cocher selon votre situation Indiquer l ? adresse liée au titre de séjour Ne pas remplir si elle est identique à l ? adresse légale Si mandataire joindre une copie du mandat CF RENSEIGNEMENT CONCERNANT L ? ACTIVITÉ INDÉPENDANTE EN PERSONNE PHYSIQUE ? N BCE ? Fonction o Indépendant à