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Formulaire 4 25 2 ÉDITION AU ER AOÛT Ne pas jeter sur la voie publique Keolis Lille Métropole SA - RCS Lille Métropole - - Création FORMULAIRE D ? ADHÉSION POUR LES HABITANTS DE LA MEL Vous souhaitez souscrire à un abonnement ans le reconduire ou simpleme

ÉDITION AU ER AOÛT Ne pas jeter sur la voie publique Keolis Lille Métropole SA - RCS Lille Métropole - - Création FORMULAIRE D ? ADHÉSION POUR LES HABITANTS DE LA MEL Vous souhaitez souscrire à un abonnement ans le reconduire ou simplement NOUVEAU TITRE MOINS DE ANS renouveler votre pro ?l Vous êtes mineur et souhaitez souscrire au titre moins de ans Suivez les di ?érentes étapes du formulaire ou connectez-vous sur www ilevia fr Tarifs réservés aux habitants de la Métropole Européenne de Lille MES COORDONNÉES Merci de remplir en majuscules Civilité Madame Monsieur Date de naissance Nom Prénom Numéro de carte Pass Pass Adresse Appartement Etage Si vous n ? avez pas de carte Pass Pass Téléchargez ou collez ici une photo sur toute la surface B? timent Résidence N et Voie Ne pas agrafer Ne pas scotcher Code postal Commune Email Tél portable Tél ?xe DATE DE SIGNATURE Je souhaite recevoir par email La newsletter d ? ilévia ? Les produits services et o ?res commerciales de ses partenaires Je ne souhaite pas recevoir les o ?res relatives aux produits et services d ? ilévia Par email Par SMS Par courrier Par téléphone CONDITIONS ET MODALITÉS Voir en dernière page J ? ai lu et j ? accepte les conditions générales de vente J ? ai lu et j ? accepte les modalités de traitement des données SIGNATURE Si vous n ? avez pas la possibilité de signer numériquement merci d ? inscrire vos initiales ci-dessous Champs obligatoires JE CHOISIS MA FORMULE CHOIX DE LA FORMULE TARIFICATION SOCIALE Voir page suivante Je choisis l ? abonnement permanent à mois par prélèvement Je choisis l ? abonnement mois à mois valable du er septembre au juin par prélèvement Je choisis l ? abonnement mois à au comptant valable du er septembre au juin J ? achèterai des abonnements mensuels à mois ou des trajets par à dans les points de vente ilévia Je choisis le Titre gratuit moins de ans Tarifs au er août MES PIÈCES JUSTIFICATIVES ? Ce formulaire dûment complété ? Une pièce d ? identité avec photo carte d ? identité passeport carte de résident ? le livret de famille pour les mineurs qui n ? ont pas de pièce d ? identité ? U n justi ?catif de domicile dans la Métropole Européenne de Lille Ce justi ?catif doit être à votre nom et dater de moins de mois ? U n RIB et le mandat de prélèvement dûment rempli si vous réglez par prélèvement automatique EN ? ? Si vous n ? avez pas de carte Pass Pass personnelle ? U ne photo d ? identité récente format cm x cm fond neutre non utilisée non scannée ? pour les frais d ? établissement de la carte celle-ci est o ?erte en cas de souscription d ? un abonnement mois annuel ou permanent VOUS POUVEZ BÉNÉFICIER DE LA TARIFICATION SOCIALE SI VOTRE QUOTIENT FAMILIAL CAF EST INFÉRIEUR OU ÉGAL À SÉLECTIONNEZ VOTRE