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Premier examen medical prenatal 477

n vous attendez un enfant Madame Monsieur Votre médecin ou votre sage-femme vient de vous con ?rmer que vous attendez un bébé Vous donnez la vie et désormais en qualité de parents vous devenez responsable de votre enfant A la naissance vous devrez assurer de manière solidaire le bien-être matériel l ? éducation et l ? épanouissement de votre enfant Pour votre information deux documents sont mis à votre disposition pour vous Madame un carnet de maternité est di ?usé par le service de la protection maternelle et infantile pour vous Monsieur un livret de paternité vous sera prochainement adressé Vous y trouverez des informations utiles sur la ?liation l ? exercice de l ? autorité parentale les prestations sociales le congé de maternité et le congé de paternité Votre médecin ou votre sage-femme vous a donné toutes les indications pour le suivi médical régulier de la grossesse Les sept examens médicaux mensuels obligatoires vous seront remboursés à par votre organisme d ? assurance maladie envoyez ? Immédiatement et au plus tard avant la ?n de la e semaine de grossesse les deux premiers volets bleus à l ? organisme chargé de vous verser les prestations familiales ? Immédiatement le volet de couleur rose à l ? organisme d ? assurance maladie avec les feuilles de soins correspondant aux examens médicaux et de laboratoire que vous venez de passer a ?n d ? obtenir la prise en charge du suivi de votre grossesse et de votre accouchement Premier examen médical prénatal à adresser à l ? organisme chargé des prestations familiales Votre nom Nom d ? époux se si vous le portez Votre prénom Votre lieu de naissance Votre date de naissance Votre adresse Madame Monsieur Adresse si elle est di ?érente n Votre profession Vous êtes Code postal Agricole Non agricole Salariée Non salariée Sans activité professionnelle Autre précisez Code postal Agricole Non agricole Salariée Non salariée Sans activité professionnelle Autre précisez Recevez-vous des prestations familiales Sous quel numéro d ? allocataire OUI NON Premier examen médical prénatal Madame êtes-vous assurée sociale OUI NON Si OUI indiquez votre numéro d ? immatriculation Si NON à quel le assuré e êtes-vous rattaché e à Son nom et son prénom Indiquez son numéro d ? immatriculation Madame voulez-vous préciser réponse facultative Signature Nombre d ? enfants à charge Nombre de grosseVsosterse annotmérieures LdTJLéaeeecmlsloaopiruasrsteidsnoiedngsntpré aaA snesrsit b pclLoee rrdt t ? i qaf uime- o etenidxdduaeiecCenttos doldeu eos dmder ? eielcnamislSpeeéri cigstunroraenivtmnéaeeismlonecetnsitatfrlqoeeSu tuoiiArcgunronrti eVd s e eosV- s troV rse etunoVrddestaousrdNietdcCrrovaoeleoouitmseepdpusueraesddébdpeln ? leéeéeonnppmnadaooiael adresser à ou de fausses l ? organisme d ? assurMaandcaemmealadie-maternité La loi N - du janvier relative à l ? informatique aux ?chiers et aux libertés s ? applique aux réponses faites à ce formulaire Elle garantit un droit d ? accès et de recti ?cation pour les données vous concernant auprès du directeur de la Caisse d ? allocations familiales qui verse les prestations Monsieur Attestation du médecin ou de la sage-femme Cachet ? Je soussigné certi