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Référence - - ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Demande des Prestations suite au décès de N Dossier ? ? ? ? l ? assuré e Type de dossier Remboursement des frais funéraires ? ? ? ? ? ? ? ? ? Informations concernant l ? assuré e décédé e Date de décès ? ? ? ? ? ? ? N CNI ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Allocation au décès ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Pension de survivants ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? N d ? immatriculation ? ? ? ? Prénom Cause de décès ? ? ? ? ? ? ? ? ? Accident imputable à un tiers ? ?? ? ? ? Nom Accident de travail ? ? ? ? ? Mort naturelle ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? Informations concernant le demandeur ayants droit Qualité du demandeur ? ? ? ? ? ? ? ? ? La personne qui a supporté les frais funéraires Tuteur ? ? Collatéraux ? ? ? N CNI ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Ascendants ? ? ? ?- ? ? ? ? ? - ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Descendants ? ? ? ? - ? ? ? ? ? - Conjoint survivant ? ? ? ? ? N d ? immatriculation du demandeur ? ? ? ? ? ? ? ? ? Prénom Adresse Ville Pays Téléphone ? ?? ? ? ? Nom ? ? ? ? ? ? ? ? Quartier Code Postale ? ? ? ? ? ? Je déclare les informations citées sincères et ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? véritables ? ? signature Cadre à remplir par les autorités de l ? état civil pour certi ?er la vie du demandeur ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Nous ? ? En tant qu ? o ?cier de l ? État Civil ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Certi ?ons que Madame Monsieur ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? est vivant e pour s ? être présenté e à nos bureaux le ? ? ? ? ? ? ? ?