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France sante bia m1 BULLETIN INDIVIDUEL D'AFFILIATION AU CONTRAT FRAIS DE SANTE REF ADBIA GENEELEC M grassavoye com lecttyDapteed 'eA ?e t aJJMpMpA AGAAD R status N typeid ADBIA site Nois AFFILIATION DE L'ADHERENT AFFILIATION D'UN AYANT DROIT N d'adhérent

BULLETIN INDIVIDUEL D'AFFILIATION AU CONTRAT FRAIS DE SANTE REF ADBIA GENEELEC M grassavoye com lecttyDapteed 'eA ?e t aJJMpMpA AGAAD R status N typeid ADBIA site Nois AFFILIATION DE L'ADHERENT AFFILIATION D'UN AYANT DROIT N d'adhérent RADIATION D'UN AYANT DROIT AUTRE MOTIF précisez En cas de modi ?cation de votre adhésion rappelez simplement vos nom prénom n d'adhérent et complétez les champs concernés ETABLISSEMENT Personnel concerné Ensemble du personnel Veuillez indiquer le régime auquel vous êtes rattaché e Régime Général Régime Alsace-Moselle Vous êtes a ?lié e au régime de base obligatoire module Cadre réservé à votre RH Références GS Veuillez indiquer votre choix d'option Option module Option module Option module ADHERENT MME M NOM NOM DE JEUNE FILLE N Sécurité sociale N Matricule Adresse PRENOM Date de naissance JJMMAAAA N organisme de rattachement Sécurité sociale ce numéro qui appara? t en haut à gauche de votre attestation vitale nous permet de mettre en place la télétransmission avec votre organisme de Sécurité sociale A défaut merci de nous joindre la copie de votre attestation vitale Code Postal Commune Pays Téléphone E-mail AYANTS DROIT A AFFILIER indiquez seulement les personnes que vous souhaitez inscrire sur votre contrat MME M NOM PRENOM CONJOINT NOM DE JEUNE FILLE Date de naissance JJMMAAAA N Sécurité sociale N organisme de rattachement SS Conjoint e Concubin e PACSé e Béné ?ciant d'une autre mutuelle Je ne souhaite pas béné ?cier de la télétransmission directe entre la Sécurité sociale et Gras Savoye procédure NOEMIE Si vous a ?liez vos ayants droit ayant leur propre mutuelle cochez la case béné ?ciant d'une autre mutuelle ATTENTION ils ne pourront béné ?cier ni de la télétransmission ni du tiers payant avec Gras Savoye ou Avenir Mutuelle Gras Savoye ou Avenir Mutuelle interviendra en complément de leur mutuelle le matricule correspond au numéro de matricule interne de votre entreprise GRAS SAVOYE Société de courtage d'assurance et de réassurance Siège Social Immeuble Quai quai de Dion Bouton CS Puteaux Cedex Tél Télécopie http www grassavoye com Société par actions simpli ?ée au capital de euros RCS Nanterre N FR Intermédiaire immatriculé à l'ORIAS sous le n http www orias fr Gras Savoye est soumis au contrôle de l'ACPR Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution rue Taitbout Paris Cedex AVENIR MUTUELLE Siège social rue de Bercy CS - PARIS CEDEX - Tél mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualité - SIREN Mutuelle soumise au contrôle de l ? Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution ACPR - rue Taitbout - PARIS CEDEX CAYANTS DROIT A AFFILIER indiquez seulement les personnes que vous souhaitez inscrire sur votre contrat NOM PRENOM H F Date de naissance JJMMAAAA N Sécurité sociale N Organisme de rattachement SS Double rattachement SS Béné ?ciant d'une autre mutuelle ENFANT S OU AYANTS DROIT A CHARGE NOM PRENOM H F Date de naissance JJMMAAAA N Sécurité sociale N Organisme de rattachement SS Double rattachement SS Béné ?ciant d'une autre mutuelle NOM PRENOM H F Date