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Declaration sur l x27 honneur

MINISTERE DE L'EQUIPEMENT ET DES TRANSPORTS TERRESTRES DIRECTION DE L'EQUIPEMENT Arrondissement maritime Subdivision Etudes et Travaux Maritimes DECLARATION SUR L ? HONNEUR EN APPLICATION DES ARTICLES LP - ET A - DU CODE POLYNESIEN DES MARCHES PUBLICS A - Présentation du déclarant ?? Je soussigné ? Nom et prénom ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? Demeurant ? Adresse géographique ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Adresse postale ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? Agissant Cocher la case correspondante à titre personnel au nom de l ? entreprise identi ?ée à la rubrique B ci-dessous en qualité de représentant légal de la société établissement identi ?é e à la rubrique B ci-dessous B - Identi ?cation de l ? opérateur économique représenté ? Nom commercial et dénomination sociale ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Immatriculée au registre du commerce sous le numéro ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Numéro TAHITI ou RIDET ou SIRET ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Forme juridique du candidat individuel ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Entreprise individuelle SA SARL EURL association établissement public etc ? Capital social montant en XPF ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Adresse du siège éographique ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? g ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ostale ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? p ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?