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Adobe scan 28 sept 2021 Page AMsSalUadireance HAUTS -DE-SEINE Numéro de l'assuré Nom de l'assuré FATAHINE YASSIRA Attestation de droits à l'assurance maladie età la Complémentaire santé solidaire Valable du au sous réserve de changement dans la situation

Page AMsSalUadireance HAUTS -DE-SEINE Numéro de l'assuré Nom de l'assuré FATAHINE YASSIRA Attestation de droits à l'assurance maladie età la Complémentaire santé solidaire Valable du au sous réserve de changement dans la situation de l'assuré Organismederattachementsécurité sociale CPAM NANTERRE CEDEX Code gestion N de sécurité sociale de l'assuré à utiliser pour tous les béné ?ciaires ci- dessous Modulation du ticket modérateur N Organisme complémentaire MUTUELLE GENERALE DES CHEMINOTS PLA DE LABBE HENOCQUE PARIs PARISCEDEX Béné ?ciaire s nom de tamille suivi dun éventuel nom d'usage FATAHINE YASSIRA N de sécurité sociale pour information Nefe lelrang N ordre OC Date debut de laComplementaire Date in de la Complémentalre CSS sans participation ?nancière du au Toute attestation de droits antérieure est à détruire Conformement à la lol Informatique et Libertés vous disposez d'un droit d'accès et de recti ?cation des informations vous concernant auprès du directeur de votre Caisse La loi rend passible d'amende etiou d'emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations articles - et suivants du Code Pénal En outre la falsi ?cation ou l'établissement de faux documents ainsi que l'utilisation de tels documents sont passibles d'une pénalité ?nancière au titre des articles L - - du Code de la Sécurité Sociale C