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Burkina Faso Programme national de lutte contre la tuberculose BULLETIN DE DEMA

Burkina Faso Programme national de lutte contre la tuberculose BULLETIN DE DEMANDE DE TEST XPERT MTB/RIF-LiPA-CULTURE Formation sanitaire d’origine : ………………………………………… Date : ……... Nom et prénom du malade : …………………………………………………………… Age…………………… Sexe : M/F……………. Adresse pratique : ……………………………………………………………………… Statut VIH : □ positif □ négatif □ indéterminé □ Non testé Test(s) demandé(s): □ Xpert MTB/RIF □ LiPA □ Culture Nature de l’échantillon : □ Crachats □ LBA □ Autres (Préciser)………… Dates du recueil des échantillons : A /_ _ /_ _ / _ _ / B /_ _ /_ _ / _ _ / MOTIF DE L’EXAMEN Dépistage TB : □enfant □ PV VIH □ Prisonnier □ Personne âgée (>65 ans) □ Orpailleurs Dépistage TB-MR/RR : □ échec de traitement; □ rechute de traitement ; □ Contact TB-MR/RR ; □ contrôle positif au 3ème mois □ Reprise de traitement □ Nouveau patient TB frottis positif Suivi TB-MR : □ Traitement (préciser mois du traitement) : ……………… N° du registre de microscopie : …………….. Date d’examen : …………… Echantillon A …..……………………… Echantillon B……………… Nom, contact et signature du demandeur : ………………………………………... RESULTATS DE LA MICROSCOPIE N° du registre de microscopie : …………….. Date d’examen : ……………. Echantillon A …..……………… Echantillon B……………… RESULTATS DU TEST XPERT MTB/RIF N° du registre du laboratoire : …………….. Date d’examen : ……………… M. tuberculosis : □ Détecté □Non détecté Résistance à la rifampicine : □Détectée □Non détectée □ Indéterminé Résultat définitif : ………………….............. Date: ………………………… RESULTATS DE LA CULTURE N° registre laboratoire : Date de mise en culture Résultats Nég (zéro colonie) 1- 9 (moins de 10 colonies) + (10-100 colonie s) ++ (plus de 100 colonies) +++(indénomb rable/ croissance confluente) Contami né Résultat définitif : □ complexe M. tuberculosis □ mycobactérie non tuberculeuse ; □ culture contaminée. Date: ……………….................................. RESULTATS DES TESTS DE SENSIBILITE AUX MEDICAMENTS (DST) OU DE LiPA Date d’exam en Méthode (DST ou LiPA) N°labo Résultats R H E Amk Km Cm FQ Autre Résultat définitif : ……………………….……………………Date du résultat : ……… Nom, contact et signature du responsable du laboratoire : BURKINA FASO Programme national de lutte contre la tuberculose FICHE D’ENVOI DES ECHANTILLONS DE CRACHATS PARTIE RESERVEE AU CENTRE EXPEDITEUR DE CRACHATS EXPEDITEUR : STRUCTURE SANITAIRE : …………………………………………… N° FICHE D’ENVOI : ………………………. DESTINATAIRE : LABORATOIRE / CDT/SITE XPERT/LNR : …………………… Nom et prénom du (des) malade (s) Age Sexe (M/F) Echantillons de crachats envoyés Lettre de série Date de recueil A B A B A B Conditions de conservation : □ Réfrigérateur □ T° ambiante Date d’envoi : ……………………. Identité et signature de l’agent expéditeur PARTIE RESERVEE AU LABORATOIRE Date de réception : …………………………………………………………….………… Observation :………………………………………………………………………………. Identité et signature de l’agent réceptionnaire : …………………………………… uploads/Societe et culture/bulletin-gx-fiche-envoi-2018.pdf