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Hôpital pour enfants. Canastel Service de pneumo-allergologie Chef de service :

Hôpital pour enfants. Canastel Service de pneumo-allergologie Chef de service : Pr Radoui TUBERCULOSE DE L’ENFANT Diffusion : 22/06/2016 Mise à jour : 12/07/2020 1 I. ELEMENTS DU DIAGNOSTIC DE LA TUBERCULOSE DE L'ENFANT A. Anamnèse 1. ATCD familiaux de tuberculose maladie Vérifier le cas index : bacillifère, caverne, tuberculose résistante. 2. Rechercher la source de contamination – Dans la famille s'il s'agit d'un nourrisson. – Dans la famille et le voisinage chez l'enfant d'âge pré-scolaire. – Dans la famille, le voisinage et l'école chez l'enfant d'âge scolaire. 3. Déterminer le caractère ancien ou récent du contage – Contact étroit et régulier défini par :  Période de contagiosité : 3 mois avant le diagnostic - Début de la toux.  Proximité de contact: distance de conversation.  Durée du contact: temps de contact cumulé > 8heures.  Conditions de logement (dors dans la même chambre que le cas index ?). 4. Rechercher les symptômes évocateurs – Signes généraux : perte de poids ++, fébricule, asthénie, anorexie, sueur. – Signes respiratoires : toux persistante++, crachats striés de sang ou hémoptysie de petite abondance. – Pneumonie traînante. – Adénopathie persistante. Ces signes cliniques ne sont pas spécifiques. Ils ne suffisent pas à affirmer le diagnostic. 5. Rechercher des facteurs de risque de tuberculose : - Contact proche avec un cas de tuberculose pulmonaire (frottis d’expectoration positif ou culture positif) - Enfant moins de 5 ans - Malnutrition sévère - Séropositivité au VIH B. Examen clinique 1. Rechercher un retard staturo-pondéral 2. Vérifier la cicatrice vaccinale : BCG – Rechercher l'existence d'une cicatrice vaccinale par le BCG. – Préciser la date de la vaccination (carnet de santé). La présence d'une cicatrice de BCG n'élimine pas le diagnostic de tuberculose (cicatrice présente dans la moitié environ des cas de tuberculose de l'enfant) 3. Pratiquer un examen clinique complet C. Examens para-cliniques 1. Radiographie du thorax face et profil gauche de bonne qualité, Elle permet de rechercher un (e):  Nodule primaire habituellement < 1 cm de diamètre. Lorsqu’il s’accompagne d’une hypertrophie des ganglions satellite il est appelé complexe de Ghon ou complexe primaire  Opacités alvéolaires : condensations parenchymateuses avec ou sans bronchogramme alvéolaire.  Miliaire : lésions typiques bilatérales (micro nodules < 2mm) ou parfois opacités atypiques mal définies.  Lésions cavitaires : observées chez l’adolescent. Possibilité de nécrose au sein d’une pneumonie tuberculeuse. Hôpital pour enfants. Canastel Service de pneumo-allergologie Chef de service : Pr Radoui TUBERCULOSE DE L’ENFANT Diffusion : 22/06/2016 Mise à jour : 12/07/2020 2  Arbre en bourgeon : structures ramifiées centrolobulaires, qui ressemblent à un arbre en bourgeon. Ceci témoigne d’une dissémination bronchogène de l’infection. A la radio : sd bronchique et infiltrat nodulaire. Se voit dans 1/3 de la tuberculose pulmonaire pédiatrique.  Hypertrophie ganglionnaire : caractéristique de la primo-infection tuberculeuse ( > 80 % des cas en TDM). A la radio : élargissement médiastinal avec refoulement de la trachée vers la gauche. Localisations préférentielles : sous-carinaire, hilaires (droit et/ou gauche), et para-trachéal droit.  Calcifications : image de densité osseuse au niveau du parenchyme et/ou des aires ganglionnaires. Sous-estimée à la radio.  Epanchement pleural : épanchement libre, unilatéral  Cardiomégalie par atteinte péricardique La radiographie du thorax peut être normale. 2. IDR tuberculine (CF IDR tuberculine) Spécificité 84 %. Sensibilité 86 %.. L’IDR tuberculine indique une infection chez tout enfant si elle est: - ≥10 mm, quelle que soit l’immunisation par le BCG - ≥5 mm chez l’enfant immunodéprimé : infection par le VIH, malnutrition sévère…. – Une IDRt positive n’est pas synonyme d’infection récente, c’est un simple indicateur de la circulation du bacille dans une population. – Une IDRt phlycténulaire signe habituellement l'existence d'une infection tuberculeuse. – Une l'IDRt négative n'élimine pas le diagnostic de la tuberculose. Inconvénient de l’IDRt :  Problème de lecture et de reproductibilité.  Fréquence des faux négatifs.  Réaction croisée avec les mycobactérium atypiques.  Difficultés d’interprétation en cas de vaccination par le BCG. 3. Test interféron (ou IGRA) Spécificité 97 %. Sensibilité 86 %. Un résultat indéterminé (témoin positif est négatif) est de 3 %. – Un Quantiféron positif à la même valeur diagnostique que la notion contact. – Un Quantiféron positif chez un nourrisson est un vrai indicateur de sur risque de tuberculose maladie. – On peut avoir une TBC pulmonaire M + avec un Quantiféron négatif. 4. Recherche de bacilles tuberculeux La recherche du bacille tuberculeux est toujours indiquée en présence d'images suspectes de tuberculose. La méthode de choix pour rechercher le BK consiste à prélever par tubage gastrique ce qui nécessite une hospitalisation. Il existent d’autres alternatives (expectoration induite, aspiration naso-pharynée, String test, selles). L’aspiration naso-pharynée est aussi rentable que le tubage gastrique à la recherche de BK. La tuberculose de l’enfant est pauci bacillaire. En pratique l’examen direct positif est < 5 % et la culture positive est < 10 %. 5. Biologie moléculaire : Xpert MTB/ RIF ® Ce test permet de confirmer le diagnostic de la tuberculose. L’avantage de cet examen est de donner des résultats plus rapides (e moins de 2 heures) et de dépister la résistance à la rifampicine. Hôpital pour enfants. Canastel Service de pneumo-allergologie Chef de service : Pr Radoui TUBERCULOSE DE L’ENFANT Diffusion : 22/06/2016 Mise à jour : 12/07/2020 3 L’OMS recommande désormais cette épreuve comme test initial pour toute personne présentant des signes et des symptômes de tuberculose. Le diagnostic peut être posé en 2 heures. Sensibilité (66%), spécificité (98-99 %). − Un Xpert positif confirme la tuberculose. − Un Xpert négatif chez l’enfant n’élimine pas la tuberculose (culture négative). 6. TDM thoracique avec injection Indiquée lorsque la normalité de la radiographie thoracique est difficile à affirmer 7. Endoscopie bronchique Si atteinte parenchymateuse – Indications :  Doute diagnostic  Scanner compatible avec compressions bronchiques. – Recherche une compression extrinsèque, un granulome, un caséum obstructif. 8. Ponction pleurale avec dosage de l’adénosine désaminase (ADA) dans le liquide pleural ADA ≥40 UI/L + lymphocytose ≥50 % oriente vers une tuberculose pleurale. 9. Ponction lombaire et fond d'œil Systématiques chez l’enfant de moins de 03 ans suspect de TBC, en cas de miliaire TBC ou en cas de suspicion de méningite TBC (syndrome méningé avec ou sans signes neurologiques.) 10. Echographie abdominale Indiquée en cas de tuberculose ganglionnaire ou de miliaire. 11. TDM cérébrale Systématique en cas de miliaire. 12. Etude anatomopathologique des prélèvements biopsiques Classification de la tuberculose intrathoracique chez les enfants : OMS mise à jour 2018 – TUBERCULOSE CONFIRMEE : recherche BK ou Xpert MTB/ RIF positive. – TUBERCULOSE NON CONFIRMEE : Absence de BK avec au moins 2 signes :  Symptômes cliniques évocateurs.  Radio du thorax évocatrice.  Contact d’un cas index.  IDRt ou Quantiféron positive. II. CLASSIFICATION DE LA TUBERCULOSE A. Classification selon la localisation 1. Tuberculose infection : primo Infection latente 2. Tuberculose maladie – Tuberculose pulmonaire :  Excavée ou non.  Miliaire aigue hématogène. – Tuberculose extra-pulmonaire :  Tuberculose ganglionnaire périphérique ou profonde.  Tuberculose pleurale.  Tuberculose méningée.  Tuberculose des séreuses. Hôpital pour enfants. Canastel Service de pneumo-allergologie Chef de service : Pr Radoui TUBERCULOSE DE L’ENFANT Diffusion : 22/06/2016 Mise à jour : 12/07/2020 4  Tuberculose ostéo-articulaire.  Tuberculose rénale. B. Classification des localisations extra-pulmonaires selon la gravité 1. Formes sévères de la tuberculose  Miliaire tuberculeuse.  Méningite tuberculeuse.  Péricardite tuberculeuse.  Tuberculose vertébrale (mal de pott).  Tuberculose rénale. 2. Formes communes  Tuberculose pleurale.  Tuberculose ganglionnaire.  Tuberculose osseuse et ostéo- articulaire (rachis exclu).  Péritonite à forme ascitique.  Tuberculose intestinale.  Autres localisations (viscères, peau, muqueuse). III. DECLARATION DE LA MALADIE AU SEMEP Hôpital pour enfants. Canastel Service de pneumo-allergologie Chef de service : Pr Radoui TUBERCULOSE DE L’ENFANT Diffusion : 22/06/2016 Mise à jour : 12/07/2020 5 IV. INFORMATION DES PARENTS SUR LA MALADIE Expliquer à l’enfant et aux parents :  C’est quoi la TBC ?  Quel en est la cause ?  Comment se transmet la maladie et comment l’éviter ?  Peut-on guérir de la TBC ?  Quels sont les effets du traitement ? V. BILAN PRE-THERAPEUTIQUE – Un interrogatoire minutieux pour détecter les maladies à risque: ATCD allergique, insuffisance hépatique, rénale, diabète, neuro-psychique ainsi que ceux recevant d'autres médications, corticoïdes, barbiturique (Gardénal®), rechercher un retard psychomoteur – Prise de poids: pour adapter la posologie – Bilan Hépatique (ASAT, ALAT) recommandé chez les enfants ayant une pathologie hépatique, infection par le VIH ou dont la famille a une mauvaise compréhension des signes cliniques de toxicité. – Sérologie HIV systématique VI. INDICATIONS D’HOSPITALISATION DES MALADES TUBERCULEUX A. Diagnostic de la tuberculose  Tubage BK pour les enfants qui ne peuvent pas cracher.  Ponction lombaire en cas de suspicion de méningite tuberculeuse. B. Complications de la tuberculose  Malnutrition sévère.  Tuberculose aigue (miliaire, méningite).  Mal de pott avec paraplégie, coxalgie.  Hémoptysie de grande abondance.  Pyopneumthorax, pleurésie abondante. C. Complications du traitement anti-tuberculeux  Erythrodermie.  Ictère.  Chute de l’acuité auditive ou uploads/Sante/ tuberculose-de-l-x27-enfnat-fiche-technique-juillet-2020-pr-radoui.pdf