n° d'immatriculation date de naissance   CARACTÉRISTIQUES DU SÉJOUR A L'ÉTR

 n° d'immatriculation date de naissance   CARACTÉRISTIQUES DU SÉJOUR A L'ÉTRANGER adresse pendant le séjour à l'étranger : : é t i l a c o l pays : dates du séjour : du au tourisme détachement professionnel  montant des frais (indiquer l'unité monétaire) chirurgie ambulatoire pharmacie * examen(s) de laboratoire * autre(s) soin(s) * préciser la natureGHVVRLQV: non oui ATTESTATION SUR L'HONNEUR À COMPLÉTER PAR L'ASSURÉ(E) Je déclare joindre les originaux des factures dûment acquittées en ma possession pour justifier ma demande de remboursement. cerfa Soins reçus à l'étranger n° 12267*04 PERSONNE AYANT RECU LES SOINS ET ASSURÉ(E) nom et prénom : Personne ayant reçu les soins Assuré(e) (à remplir si la personne ayant reçu les soins n'est pas l'assuré(e)) Nationalité et adresse habituelle de l'assuré(e) (à compléter dans tous les cas) : e n u m m o c l a t s o p e d o c MOTIF DE RECOURS AUX SOINS (préciser : chute, blessure, urgence médicale, intervention chirurgicale, soins chroniques, soins ponctuels...) une affection de longue durée une maladie une maternité oui non un accident causé par un tiers radiologie citer les parties du corps radiographiées : impossibilité de signer soins dentaires } date date préciser la nature GHO DFWH: hospitalisation du au préciser lDQDWXUHGHVVRLQV : soins ambulatoires SOINS RECUS DANS L'UE/EEE/Suisse (à compléter obligatoirement) indiquer la spécialité : 1. Pour les soins qui ont été pratiqués dans l'UE/EEE et la Suisse, je désire obtenir le remboursement des frais conformément à la législation : s'agit-il de soins prévus avant le départ ? adresse habituelle (si différente de celle de l'assuré(e)) : J'atteste sur l'honneur que la somme totale réglée s'élève à : acte(s) de kinésithérapie * actes infirmiers * (articles 313-1 à 313-3,  441-HW 441- du Code pénal, article /162-1-14 du Code de la sécurité sociale) n°, voie, rue ... : prothèse dentaire déplacement du médecin un spécialiste française du pays du séjour (IMPORTANT : n'oubliez pas de joindre les pièces justificatives décrites au verso) Déclaration à compléter par l'assuré(e) Les soins reçus sont en rapport avec : l i a m e (facultatif) : préciser la naturHGHVVRLQV : motif du s é j o u r : congés payés dans le pays d'origine moyen de transport, trajet et km : un accident du travail ou une maladie professionnelle Le détail des soins (joindre obligatoirement les factures originales acquittées pour tous les soins. Pour ceux suivis de * joindre également les prescriptions médicales) (articles L. 332-3, 2° alinéa et R. 332-2 à R. 332-6 du Code de la sécurité sociale) consultation au cabinet médical le médecin était un généraliste Les informations figurant sur cette feuille, y compris le détail des actes et des prestations servies, sont destinées à votre organisme d'assurance maladie aux fins de remboursement et de contrôle. En application de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, vous pouvez obtenir la communication des informations vous concernant et, le cas échéant, leur rectification en vous adressant à votre organisme d'assurance maladie. nom et prénom n° d'immatriculation 2. . Y a-t-il eu un remboursement partiel des soins dans le pays de séjour ? Quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse déclaration est passible de pénalités financières, d'amende et/ou d'emprisonnement. (nom de famille (de naissance) suivi du nom d'usage (facultatif et s'il y a lieu)) NATURE DES SOINS ET MONTANT DES DÉPENSES CNSE S 3125c Fait à , le signature de l'assuré(e) (nom de famille (de naissance) suivi du nom d'usage (facultatif et s'il y a lieu))  études et/ou stages  (indiquer l'unité monétaire) nationalité : française autre ressortissant UE/EEE/Suisse préciser : . activité salariée (joindre un justificatif) autre situation (joindre un justificatif) préciser : SITUATION ADMINISTRATIVE DE L'ASSURÉ(E) À LA DATE DES SOINS pensionné(e)/retraité(e) étudiant(e) indemnisé(e) par le Pôle Emploi frais de transport * cerfa n° 50978#0 soins reçus à l’étranger NOTICE Cet imprimé permet à votre caisse d’assurance maladie d’apprécier vos droits au remboursement pour des soins dispensés à l’étranger, y compris dans un pays de l'Union Européenne , de l'Espace Dans tous les cas, vous devez fournir tout document justifiant votre séjour à l'étranger (titre de - la photocopie du bulletin de paie du mois précédant votre séjour si vous êtes salarié(e), - ou le talon de versement, délivré par votre Pôle Emploi, du mois précédant votre séjour, - et, en cas de congés dans votre pays d’origine et/ou dont vous avez la nationalité hors UE Dans tous les cas, vous devez y joindre aussi : - la (ou les) facture(s) de soins originale(s) que vous avez acquittée(s), - la (ou les) prescription(s) médicale(s) en rapport avec les soins reçus. IMPORTANT : A la rubrique "Soins reçus dans l’UE/EEE/Suisse", veuillez choisir le tarif sur la base duquel vous souhaitez être remboursé(e) de vos dépenses en cochant la case correspondante. A défaut, c'est le tarif de remboursement de la sécurité sociale du qui s'applique. Précisez s'il y a eu ou non une prise en charge partielle des frais par l'organisme compétent dans le pays de séjour. Conservez une photocopie de l'ensemble de votre dossier pour votre organisme complémentaire (mutuelle, assurance, prévoyance). S 3125F transport, par exemple) et, selon le cas, si vous êtes concerné : économique Européen ou la Suisse (lorsque vous avez fait l'avance des frais de soins en tout ou partie). Lorsqu'un remboursement est possible, son montant varie en fonction du pays dans lequel vous avez séjourné, de la nature des soins et du motif de recours aux soins. Les Etats membres de l'UE concernés par cette déclaration : Allemagne, Autriche, Belgique, Bulgarie, Chypre, Croatie, Danemark, Espagne, Estonie, Finlande,Grèce, Hongrie, Irlande, Italie, Lettonie, Lituanie, Luxembourg, Malte, Pays-Bas, Pologne, Portugal, République Tchèque, République Slovaque, Roumanie, Royaume-Uni, Slovénie, Suède. Les pays de l'EEE : Islande, Liechtenstein, Norvège. (1) (2) (1) (2) /EEE/Suisse, une attestation de votre employeur indiquant les dates de congés payés. 9RXVWUDYDLOOH]HQ6XLVVHRXYRXVEpQpILFLH]H[FOXVLYHPHQWG XQHSHQVLRQRXG XQHUHQWHVXLVVHHWYRXVUpVLGH]HQ)UDQFH (3) Si vous êtes frontalier de la Suisse , veuillez l'indiquer dans la rubrique "Motif de recours aux soins". consulter le site "www.ameli.fr" à la rubrique "assuré/droits et démarches/ Avant d’adresser cette déclaration à votre caisse d'assurance maladie , n'oubliez pas de la dater et de la signer. Votre caisse primaire d'assurance maladie est compétente pour le dépôt de votre dossier et pour vous donner les renseignements concernant vos droits. L'instruction et la paiement des demandes de remboursement sont gérés par le Centre national des des soins à l'étranger à Vannes (Morbihan). Soins dans un pays étranger hors UE/EEE et Suisse la caisse d'assurance maladie a la possibilité de procéder à un remboursement forfaitaire des soins ou des traitements médicaux reçus à l'étranger. Soins dans un pays de l'UE/EEE ou en Suisse vous pouvez vous faire soigner par un médecin ou dans un hôpital aux mêmes conditions que les ressortissants de ce pays, ce qui signifie que vous devrez parfois payer les soins. Votre carte européenne d'assurance maladie (CEAM) vous permet de faire valoir vos droits. En cas d'avance des frais de soins, vous pouvez demander le remboursement auprès de votre caisse d'assurance maladie. (3) Nota bene pour les assuré(e)s relevant du régime général : Pour plus d'informations, à l'étranger". () (4) si vous vous rendez dans ce pays pour y recevoir un traitement médical, vous devez, dans certains cas, demander une autorisation préalable de prise en charge à votre caisse d'assurance maladie qui vous remettra le formulaire européen "S2". Pour en savoir plus, veuillez consulter le site "www.ameli.fr". pays de séjour Soins imprévus et urgents : Soins programmés :   uploads/Sante/ s3125-pdf.pdf

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• Détails
• Publié le Dec 02, 2021
• Catégorie Health / Santé
• Langue French
• Taille du fichier 1.6630MB