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Préambule au rapport de stage 3 BSI – Soins à domicile Avant-propos : Ce rappo

Préambule au rapport de stage 3 BSI – Soins à domicile Avant-propos : Ce rapport tombe sous l’application du secret professionnel Il doit être rendu selon l’échéancier communiqué en début d’année Tout retard entraîne un retrait de 5% des points par jour ouvrable Lexique : Antécédent : fait antérieur à une maladie concernant la santé du sujet examiné fait appartenant au passé de quelqu’un Pathologie associée : problème de santé ayant une influence sur la prise en charge générale du bénéficiaire Equipe pluridisciplinaire : qui concerne plusieurs disciplines ou domaines de recherche Informations particulières : notes de la part des intervenants Examens significatifs : révélateurs du diagnostic Médicaments significatifs : électif, particulièrement efficace sur une seule maladie RAPPORT DE STAGE 3 BSI – Soins à domicile Compétence visée : JUGEMENT CLINIQUE 1. PRESENTATION GENERALE DU BENEFICIAIRE Nom (initiale) : L. Nationalité : Marocaine Mutualiste : Oui - Non Prénom (entier) : Abdel Karim Langue(s) parlée(s) : Français - arabe Profession : Ancien ouvrier chez Jupiler Age : 52 ans Domicile : Maison sur trois niveaux. Date du début des soins : 4/10/2012 Sexe : Homme Habite seul ? : Oui - Non Motif du début des soins : Tétraplégie Etat civil: Marié Personne(s) significative(s) : sa femme Date de l'observation : 13/11/2014 en matin. 2. HISTOIRE DU BENEFICIAIRE Diagnostic médical et/ou type d’intervention (les citer) : Spondylarthrite ankylosante traitée par pose de prothèse. Examens éventuels pour cerner le diagnostic médical (les citer) : Aucun examen n’est cité dans le dossier. Mr B., son infirmier n’a pas l’information et monsieur n’est pas capable de me les citer non plus. Rapport de stage en soins à domicile – 3 BSI 2013 - 2014 – Page 1 Expliquer l’évolution de la pathologie qui a amené le bénéficiaire à solliciter une prise en charge par un(e) infirmier(ère) à domicile et les traitements depuis son début jusqu’au jour de l’observation ( dates si possible) : Le dossier médical et les anciens dossiers infirmiers étant indisponibles, je me suis basé sur celui que j’avais en plus de ce que monsieur a pu me raconter. Monsieur B., son infirmier m’explique que les archives sont extrêmement difficiles à obtenir. En août 2004, soit dix ans auparavant, monsieur prend le volant après avoir fumé un joint de cannabis et bu de l’alcool après une soirée « trop » festive d’après les dires de monsieur. Il fait « une crise et ne se souvient plus de grand-chose, sauf l’accident » pour reprendre ses mots. Il percute une barrière de sécurité à haute vitesse pendant la crise en question et se retrouve aux urgences du CHU Brugmann, polytraumatisé. Monsieur ne sait pas me dire avec précision ce qui s’est passé là, mais sait m’expliquer qu’il a été opéré « à la colonne vertébrale » et avait « beaucoup de fractures ». Après, plusieurs opérations, il est transféré dans un nouveau service. D’après les descriptions et la gravité des traumatismes, il semble que le service en question soit un service de soins intensifs. Il y reste une vingtaine de jours d’après ses dires. Pendant son hospitalisation, l’équipe médicale lui explique la raison de son malaise. Le mélange d’alcool et de cannabis aurait favorisé l’apparition d’une crise d’épilepsie. Monsieur m’explique ensuite qu’il a été transféré dans un service de revalidation, vraisemblablement, ou il est resté de septembre 2004 à avril 2005. Il est mis en contact avec une société de soins à domicile par le biais du service social interne du CHU Brugmann avec laquelle il n’est pas resté longtemps. Entre 2005 et le 3/10/ 2012, il est pris en charge par de nombreuses sociétés de soins à domicile. Les motifs d’arrêt des soins sont divers. Monsieur se fait arnaquer (mensonge sur ce qu’il doit payer ou pas, maltraitance, oubli de réalisation des soins, monsieur n’a pas tout cité et je n’ai pas su tout lui demander.) Monsieur m’explique également qu’il a subi six interventions chirurgicales au niveau lombaire et cervicale, de la période s’étendant de plus ou moins 2006 à 2009. Le but était de corriger l’ankylose progressive qui se faisait par poussées. Le 4/10/2012, monsieur est pris en charge par M. B, son infirmier actuel. Au début, son traitement se compose de : DEPAKINE CHRONO 500 mg, (=acide valproïque) antiépileptique donné dans le cadre du traitement de son épilepsie. 1cp le matin, 1cp le soir. Per OS. A savoir qu’un dosage sanguin d’acide valproïque est réalisé chaque mois afin de s’assurer du bon dosage du traitement. GLUCOPHAGE 850 mg, antidiabétique oral donné en traitement de son diabète de type 2. 1cp matin et soir. Per OS. DICLOPHENAC 50 mg, anti-inflammatoire donné dans le cadre de sa spondylarthrite ankylosante. 1cp matin et soir. Per OS. L-THYRONE 100µg, hormone thyroïdienne de substitution donnée dans le cadre de son hypothyroïdie. 1cp à jeun le matin, Per OS. EFFEXOR 75 mg 1x le soir et SIPRALEXA 10mg 1x le matin, tous les deux antidépresseurs en prévention d’une dépression chez ce patient. En effet, le passage d’un état indépendant à un état dépendant provoque souvent des dépressions et de l’anxiété généralisée selon l’infirmier. Rapport de stage en soins à domicile – 3 BSI 2013 - 2014 – Page 2 Il est a noter également que monsieur a souvent des infections urinaires. Les bactéries sont souvent colonisantes mais non infectantes. L’administration, toujours sur accord médical, se fait si la CRP de monsieur augmente plus que dans « sa norme. ». Le but au niveau de la quantité de bactérie dans le système urinaire est de contenir leur augmentation, non pas d’éradiquer. Les urines de monsieur sont toujours très foncées, par ailleurs, et les parois de la sonde vésicale contiennent des dépôts blanchâtres qui apparemment sont dus à la présence de bactéries dans le système urinaire. S’il y a infection, un antibiogramme est réalisé. Historiquement, on retrouve des bactéries de la famille GRAM Neg- en très grand nombre et s’il y a infection du CIPROXINE 1g 2x/jour est prescrit en IV et est administré. Le 20/10/2012, monsieur exprime une douleur diffuse au niveau du dos, qu’il évalue à 6/10, ceci avant de recevoir son traitement. Au moment de la tournée du soir, la douleur a disparu. Le 2/11/2012, le prélèvement urinaire est fait. Pas de retour, les résultats des biologies et autres examens « labo » sont archivés passés une période. Pas d’entrée au DAR concernant une anomalie. Pas de changement de traitement. J’en déduis que les résultats ont été satisfaisants. Le même jour, une biologie sanguine est réalisée. Même chose. Les résultats sont archivés. Pas d’entrée au DAR. Pas de modification de la DEPAKINE CHRONO. Le 21/11/2012, monsieur explique qu’il se sent « tracassé par les choses de la vie ». Grâce à l’écoute active, le niveau d’anxiété diminue. Le 3/12/2012, un dosage d’acide valproïque est réalisé. Le dosage de DEPAKINE CHRONO reste le même. Le 6/12/2012, un prélèvement urinaire est réalisé. Pas d’antibiotique prescrit. Le 15/12/2012, monsieur n’est pas allé à selles depuis 6 jours. Le médecin est prévenu. La consultation à domicile est prévue pour le lendemain. Au 16/12/2012, le médecin est passé, un toucher rectal est réalisé. L’ampoule rectale était pleine de selles et a été débouché manuellement. Le 5/1/2013, le dosage sanguin d’acide valproïque est réalisé. Pas de changement de traitement. Le 16/1/2013, un prélèvement d’urine a été réalisé. Pas de changement de traitement. Le 15/2/2013, monsieur exprime à nouveau une sensation douloureuse au niveau du dos, qui disparait après administration du traitement. Le 7/3/2013, le dosage de l’acide valproïque est réalisé, la fenêtre thérapeutique est respectée. Par contre, le prélèvement urinaire est réalisé, les résultats n’apparaissent pas, mais monsieur est mis sous CIPROFLOXINE 1g 2x/ jour par I.V., jusqu’au 15/3/2013, date de la dernière administration de l’antibiotique qui est donné dans le cadre de sa bactiurie. Les prélèvements du mois de mars et d’avril n’apparaissent pas dans les DAR. Son infirmier m’explique que si rien n’a été noté au dossier, il n’y avait rien à signaler. Rapport de stage en soins à domicile – 3 BSI 2013 - 2014 – Page 3 Le 8/5/2013, monsieur n’est pas allé à selles depuis 5 jours, le médecin est tenu au courant et passe dans la journée. Un toucher rectal est réalisé. Une préparation sur prescription médicale est réalisée. 5 ampoules de Lysomucil sont ajoutées à 250 cc de NaCl et administré en intra rectal. D’après ce que l’infirmier a pu m’expliquer, le Lysomucil est très efficace sur tout type de sécrétion à « lyser », et pas seulement au niveau de la sphère ORL – Pulmonaire. Après coup, les selles dures sont évacuées. Le 12/5/2013, le prélèvement urinaire est réalisé. Pas d’antibiothérapie prescrite. Le prélèvement sanguin est réalisé également. La DEPAKINE CHRONO reste à son dosage habituel. Pour le mois de juin 2013, absence d’entrée concernant les biologies / prélèvement urinaire. Pas de changement de traitement. Le 3/7/2013, les prélèvements habituels sont réalisés. Pas de changements au dossier. Le 21/7/2013, en soirée, monsieur dit se sentir fatigué, avoir mal à la tête et transpire uploads/Sante/ rapport-de-stage-de-soins-a-domicile-3bsi-2014-2015.pdf