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UFR / LABO / SERVICE :ISTERRE UMR5275 DOSSIER D’EMBAUCHE PIÈCES À FOURNIR Pièce

UFR / LABO / SERVICE :ISTERRE UMR5275 DOSSIER D’EMBAUCHE PIÈCES À FOURNIR Pièces obligatoire pour la prise en charge et la mise en place de la paie  Fiche de renseignements complétée et signée (ci-jointe)  Copie d’une pièce d’identité recto-verso ou passeport  Titre de séjour  RIB ou RIP à votre nom et prénom  Certificat de cessation de paiement (public) ou solde de tout compte (privé)  Copie de l’attestation de sécurité sociale (CPAM ou MGEN)  Souche visite médicale d’un médecin agrée (ci-joint). List e des médecins sur intranet « liens utiles »  Copie du diplôme le plus élevé  CV Le cas échéant :  Attestation SFT ci-jointe (agent rémunéré à l’indice uniquement)  Copie du livret de famille ou des actes de naissance, certificats de scolarité (enfants de plus de 16 ans)  Affiliation MGEN (nouveau fonctionnaire et autre personnel non affilié au régime général)  RQTH ou AAH et justificatif de pension d’invalidité  Copie de la carte d’étudiant (doctorant uniquement)  Copie du dernier arrêté d’avancement d’échelon (fonctionnaire uniquement)  Copie des trois derniers bulletins de salaire ou la dernière déclaration d’impôts (MAST-PAST uniquement)  Demande de congé sans traitement (à remplir uniquement pour les doctorants agrégés ou certifiés) UFR / LABO / SERVICE :ISTERRE UMR5275 FICHE DE RENSEIGNEMENTS Nom d’usage : Andres Barajas Prénom : Andres Use name Name Nom de naissance : Barajas Nationalité : Colombien Birth name Nationality Né-e le : 14/Juin/1986 A : Bogota Dpt : Bog Date of birth Place of birth Dpt : Nom du père : Barajas Prénom du père: Hector Father’s surname Father’s name Nom de naissance de la mère : Ramirez Prénom de la mère: Myriam Mother’s maiden name Mother’s name INSEE : Mail : custore@gmail.com Téléphone fixe : 57 1 7590441 Téléphone portable : 57 3162388938 Phone number Mobile Domicile en France : 1381 rue de la piscine 38610 GIERES Adress in France Domicile à l’étranger: Cr 58 D No 128B-01 Int 5 Apt 302 Bogota, Colombie Arrivée en France le : 23/Oct Foreign adresse Date of arrival in France Contact en cas d’urgence: Myriam Ramirez Tél. : 57 3143291025 Emergency contact Phone number Êtes-vous porteur d'un handicap (facultatif) ?  OUI X NON Do you have a handicap (optionnal) ? Souhaitez-vous être mis en contact avec les correspondant handicap de l'établissement ? ☐ Would you like to contact Handicap referents ? Etes-vous adhérent de la PREFON ou de la MAGE?  OUI x NON Classe : SITUATION FAMILIALE / MARITAL STATUS ☒ Célibataire ☐ depuis le : Single since Nom d’usage du conjoint : Prénom du conjoint : Wife / husband ‘s username Wife / husband ‘s name Nom de naissance du conjoint : Nationalité : Wife / husband ‘s birthname Nationality ☐ En activité / Nom et adresse de l’employeur : Employed / Name and adress of the employer ☐ Sans profession Unemployed ENFANT∙S / CHILD∙REN Noms et prénoms Surname and name of the children Date de naissance Date of birth Sexe Gender Lien juridique (1) Legal link 1 2 3 4 5 6 (1) légitime, adopté, recueilli, confié UFR / LABO / SERVICE : ISTERRE-UMR5275 DIPLÔMES - TITRES UNIVERSITAIRES / DIPLOMA CERTIFICATE - UNIVERSITY DEGREE Nature Diploma Année d’obtention Graduation year Établissement University Bachelor of Sciences 2010 Universidad Nacional de Colombia Masters of Science-Physics 2016 Universidad de los Andes Etes -vous agrégé e (Do you have an aggregation ?)  OUI X NON - certifié e?  OUI  NON (si oui remplir la demande de congé sans traitement – Annexe 1) DERNIÈRE SITUATION / PREVIOUS SITUATION ☐ Employé(e) dans un établissement public Employed by a public company X Employé(e) dans une entreprise privée Employed by a private company ☐ Demandeur d’emploi depuis le : ☐ Indemnisé(e) X Non indemnisé(e) Unemployed Since With benefits Without benefits ☐ Autre (à préciser) : Other situation Je déclare : ☐ Ne pas avoir eu d'activité salariée durant les 24 mois antérieurs à mon embauche I had no professionnal activities for the last 24 month before hiring X Avoir eu des activités salariées durant les 24 mois antérieurs à mon embauche I had professionnal activities for the last 24 month before hiring CARRIÈRE (SECTEUR PUBLIC) / PUBLIC EMPLOYERS Décrire l’ensemble des services Etablissement Employer Grade Position Fonction Profession Du From Au To Quotité Quota IB Salary CARRIÈRE (SECTEUR PRIVÉ) / PRIVATE EMPLOYERS Etablissement Company Fonction Profession Du From Au To Quotité Quota Salaire Salary Universidad America Physics Professor 27/01/2014 Present € 1188 Universidad de los Andes Adjunct Professor 22/01/2014 1/12/2016 € 386 Je déclare sur l'honneur l'exactitude des renseignements mentionnés ci-dessus. I certify on my honour that I have verified the information in this form. A Bogota, Colombia Le 17/09/2017 Signature de l’agent UFR / LABO / SERVICE : ISTERRE-UMR5275 SUPPLÉMENT FAMILIAL DE TRAITEMENT Nom d’usage : Prénom : Use name Name Date entrée : Date of hiring ENFANT∙S / CHILD∙REN Noms et prénoms Surname and name of the children Date de naissance Date of birth Sexe Gender Lien juridique (1) Legal link 1 2 3 4 5 6 ATTESTATION A ÉTABLIR PAR L’EMPLOYEUR DU CONJOINT* Nom d’usage : Prénom : Use name Name Fonction: Position Employeur : Employer Je soussigné-e certifie que Je soussigné-e certifie que Employé-e depuis le : Employed since ☐ Perçoit un Supplément Familial de Traitement depuis le Montant: Receives a family income supplement paid since Amount ☐ Ne perçoit pas un Supplément Familial de Traitement Does not receive a family income supplement paid ☐ N’a jamais perçu un Supplément Familial de Traitement Has never receive a family income supplement paid Je déclare sur l'honneur l'exactitude des renseignements mentionnés ci-dessus. I certify on my honour that I have verified the information in this form. A Le Cachet et signature de l’employeur UFR / LABO / SERVICE : ISTERRE-UMR5275 *NB : Si le parent des enfants travaille également dans le secteur public, vous avez la possibilité de choisir auprès de quel employeur vous souhaitez bénéficier du SF ANNEXE 1 DEMANDE DE CONGE SANS TRAITEMENT POUR EXERCER LES FONCTIONS DE DOCTORANT CONTRACTUEL A retourner au Rectorat Vu le Décret n°91-259 du 7 mars 1991 relatif au congé dont peuvent bénéficier, pour exercer les fonctions d'attaché temporaire d'enseignement et de recherche ou de doctorant contractuel, les professeurs stagiaires relevant du ministre de l'éducation nationale Je soussigné (e), Nom : Prénom : Demande à bénéficier d’un congé sans traitement pour exercer les fonctions de doctorant contractuel en vue de valider la durée règlementaire du stage ouvrant droit à titularisation, soit 128 heures de travaux dirigés ou pratiques. En qualité de (cocher la case correspondante) : ☐Professeur agrégé de l’enseignement du second degré stagiaire ☐Professeur certifié stagiaire ☐Professeur d’éducation physique et sportive stagiaire ☐Professeur de lycée professionnel stagiaire ☐Professeur des écoles stagiaire Concours obtenu en : Années pendant lesquelles un report de stage a éventuellement été prononcé : ☐Sans obligation de validation d’un stage enseignant. Contrat doctoral Date de début du contrat doctoral : Etablissement employeur : UGA Le Doctorant contractuel Fait le, A Signature Il appartient au doctorant contractuel d’adresser la présente demande de congé sans traitement au Rectorat DIPER E1B3 (7 place Bir-hakeim 38000 GRENOBLE) accompagnée d’une copie de son contrat doctoral. UFR / LABO / SERVICE : ISTERRE-UMR5275 Note à l'attention des doctorants agrégés et certifiés Vous êtes professeurs stagiaires recrutés en qualité de doctorants contractuels. Le tableau ci-dessous récapitule les documents que vous devez impérativement retourner au Ministère et au Rectorat MINISTERE - DGRH B2-2 (indiquer la discipline) 72 rue Regnault 75243 PARIS CEDEX RECTORAT DIPER E1B3 7 place Bir-Hakeim 38000 GRENOBLE Envoi du contrat doctoral avant le 1er novembre Envoi de la demande de congé sans traitement avec une copie du contrat doctoral Les doctorants qui ne justifieront pas leur situation s'exposent à perdre le bénéfice du concours ATTENTION : pour valider votre stage ouvrant droit à la titularisation, vous devrez obligatoirement justifier de 128h d'enseignement équivalent TD sur les 3 ans. A la fin de votre contrat doctoral, une évaluation de votre enseignement sera faite par la ou les composantes d’intervention. La DGD RH transmettra au Rectorat cette évaluation accompagnée d’un état récapitulatif de vos heures (minimum 128 h EHTD sur 36 mois) pour qu’il procède à votre titularisation. CONVOCATION AU CONTROLE MEDICAL Agent titulaire (décret 85-1534 du 31/12/1985), agent non titulaire (décret 86-83 du 17/01/86) Formulaire Gestion Gestion Nom du fichier : Formulaire_Visite_Medicale Dernière mise à jour : 01/06/2017 Page 7 sur 8 Direction Générale Déléguée aux Ressources Humaines Gestion Individuelle et Collective Gestion des Contrats Spécifiques La Présidente A En vue de votre installation, vous voudrez bien vous présenter à un médecin généraliste agréé, lui faire viser le certificat médical constituant la partie détachable du présent feuillet et nous le faire parvenir dans un délai de 15 jours au plus tard. Le praticien étant agréé, vous n’avez pas à avancer le montant de la consultation. Je vous précise que les honoraires seront remboursés directement par l’agence comptable de l’université Grenoble Alpes, dans la limite du uploads/Sante/ pack-de-recrutement-doctorant-contractuel.pdf