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1 www.laconferencehippocrate.com © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - T ous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier La Collection Hippocrate Épreuves Classantes Nationales CARDIOLOGIE REANIMATION - URGENCES Dr Walid AMARA Praticien Hospitalier L ’institut la Conférence Hippocrate, grâce au mécénat des Laboratoires SERVIER, contri- bue à la formation des jeunes médecins depuis 1982. Les résultats obtenus par nos étudiants depuis plus de 20 années (15 majors du concours, entre 90 % et 95 % de réussite et plus de 50% des 100 premiers aux Épreuves Classantes Nationales) témoignent du sérieux et de la valeur de l’enseignement dispensé par les conférenciers à Paris et en Province, dans chaque spécialité médicale ou chirurgicale. La collection Hippocrate, élaborée par l’équipe pédagogique de la Conférence Hippocrate, constitue le support théorique indispensable à la réussite aux Épreuves Classantes Nationales pour l’accès au 3ème cycle des études médicales. L ’intégralité de cette collection est maintenant disponible gracieusement sur notre site laconferencehippocrate.com. Nous espérons que cet accès facilité répondra à l’attente des étu- diants, mais aussi des internes et des praticiens, désireux de parfaire leur expertise médicale. A tous, bon travail et bonne chance ! Alain COMBES, Secrétaire de rédaction de la Collection Hippocrate T oute reproduction, même partielle, de cet ouvrage est interdite. Une copie ou reproduction par quelque procédé que ce soit, microfilm, bande magnétique, disque ou autre, constitue une contrefaçon passible des peines prévues par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits d’auteurs. Question mise à jour le 15 novembre 2008 www.laconferencehippocrate.com I N S T I T U T L A C O N F É R E N C E H I P P O C R AT E Péricardite aiguë 11-274 11-274 2 www.laconferencehippocrate.com © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - T ous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier Péricardite aiguë Objectifs : – Diagnostiquer une péricardite aiguë. – Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge. CAUSES 1. Péricardites idiopathiques G Les plus fréquentes, elles restent toutefois un diagnostic d’élimination. G Les péricardites aiguës dites « bénignes » survenant dans un contexte d’infection d’allure virale de la sphère ORL sont responsables de la majorité de ces péricardites dites idiopa- thiques. 2. Péricardites infectieuses a) Bactériennes – Pyogènes. – T uberculeuses. b) Virales – Coxsackie, virus influenza, HIV . – Hépatites. c) Parasitaires, mycotiques 3. Péricardites des connectivites et des vascularites G Lupus. G Polyarthrite rhumatoïde. G Rhumatisme articulaire aigu. G Wegener, péri-artérite noueuse (PAN), Churg-Strauss. G Sclérodermie. 4. Péricardites « métaboliques » G Myxœdème. G Insuffisance rénale chronique terminale. G Péricardite du patient hémodyalysé chronique. 5. Péricardites néoplasiques G Métastatiques. G Localisation d’un lymphome, d’une leucémie. G Par atteinte contiguë (carcinome bronchique ou mammaire). G Primitive (mésothéliome, sarcome). Péricardite aiguë 11-274 3 www.laconferencehippocrate.com © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - T ous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier 6. Péricardite de l’infarctus du myocarde 7. Autres causes G Traumatiques. G Postradiothérapie. G Par hémopéricarde lors d’une dissection aortique. G Immunoallergique. DIAGNOSTIC POSITIF A/ Circonstances de découverte 1. Douleur thoracique G Elle est très fréquente, c’est le signe majeur ; mais elle est inconstante. G De siège médiothoracique ou plus diffuse. G Elle est parfois constrictive, rétrosternale, ou à type de brûlure. G Ailleurs, gêne sourde, intercostale ou épigastrique. G Irradiant parfois aux épaules. G De durée variable, souvent prolongée (plusieurs heures à plusieurs jours). G Elle peut simuler une douleur angineuse mais s’en distingue par trois caractères essentiels : – elle augmente à l’inspiration profonde qu’elle bloque, à la toux et aux changements de position ; – elle est calmée par la position penchée en avant ; – elle est insensible aux dérivés nitrés et est prolongée. 2. Dyspnée G Elle est en général modérée, soulagée par la position penchée en avant. 3. Autres signes G La fièvre est quasi constante, contemporaine de la douleur. G T oux, hoquet, nausées. G Dysphonie, dysphagie en cas d’épanchement compressif. G Découverte à l’occasion d’un examen systématique (péricardite asymptomatique) ou d’une complication. B/ Examen clinique 1. Cardiaque, c’est le temps essentiel G L ’auscultation recherche le frottement péricardique, signe pathognomonique, dont la recher- che doit être soigneuse : – c’est un bruit superficiel, de timbre râpeux, à 3 temps (présystole, systole, protodiastole), évoquant les pas dans la neige ; – de siège mésocardiaque, sans irradiation, localisé ; – il persiste en apnée ; – il est souvent mésosystolique ou mésodiastolique, réalisant parfois un bruit de va-et-vient, respectant les bruits du cœur ; – mais surtout, c’est un bruit variable (dans son siège, dans son intensité, selon la position du malade), fugace dans le temps ; – enfin, il est inconstant, son absence n’éliminant pas le diagnostic ; – il traduit le plus souvent une péricardite sèche ou peu exsudative. G D’autres signes sont parfois retrouvés : – assourdissement des bruits du cœur en cas d’épanchement abondant ; – diminution du choc de pointe. Péricardite aiguë 11-274 4 www.laconferencehippocrate.com © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - T ous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier 2. Reste de l’examen G Recherche un épanchement pleural associé. G Apprécie le retentissement de la péricardite : – prise du pouls (tachycardie), de la PA et recherche d’un pouls paradoxal ; – recherche d’une cyanose, de signes d’IVD traduisant une compression des cavités cardiaques. C/ Examen radiologique (cf. figure n°1). G Il confirme le diagnostic lorsqu’il montre, en cas de péricardite abondante : – une silhouette cardiaque globalement augmentée de volume, triangulaire, symétrique par rapport au bord gauche du sternum, élargie transversalement, avec comblement des espaces clairs rétrosternal et rétrocardiaque sur les profils ; – une rectitude du bord gauche dans les formes modérées ; – surtout un cœur immobile ou peu mobile en scopie ; – contrastant avec un pédicule vasculaire mince et bien battant. G La mobilisation du patient doit être prudente en cas d’épanchement volumineux. G La radiographie est le plus souvent normale en cas d’épanchement peu abondant (cas le plus fréquent). G Elle précise l’état pleuro-pulmonaire et médiastinal, ce qui peut orienter vers une étiologie. D/ Électrocardiogramme (cf. figure n° 2). G Il doit être répété et comparatif. 1. L ’évolution classique en quatre stades est très évocatrice G Stade I : lésion sous-épicardique : sus-décalage de ST à concavité supérieure, précoce, fugace, n’englobant pas l’onde T , positive. G Stade II : retour de ST à la ligne isoélectrique avec ondes T aplaties. G Stade III : négativation de l’onde T , qui peut persister plusieurs semaines. G Stade IV : normalisation de l’électrocardiogramme, qui peut être tardive. G Fait essentiel, ces images sont diffuses dans toutes les dérivations sans onde Q de nécrose, ni image en miroir. 2. Autres signes G QRS bas volté (en cas d’épanchement abondant). G Sous-décalage du segment PQ sauf en aVR : de grande valeur diagnostique, mais inconstant. G Extrasystoles et fibrillation auriculaire sont fréquentes. G Aspect d’alternance électrique dans les épanchements abondants (variations de la direction de l’axe électrique du cœur). E/ Échocardiographie, un examen capital (cf. figure n° 3 en fin de question) G Elle confirme le diagnostic en montrant un espace clair : – décollement systolo-diastolique postérieur entre l’épicarde immobile et le péricarde viscéral hyperkinétique (bien vu en mode TM) ; – association d’une espace clair antérieur en cas d’épanchement plus abondant. G Elle évalue l’abondance de l’épanchement (évaluation semi-quantitative). G Elle recherche un retentissement de l’épanchement (écrasement des cavités droites, modification des flux Doppler). G Elle recherche une pathologie associée. G Elle suit l’évolution de l’épanchement. Péricardite aiguë 11-274 5 www.laconferencehippocrate.com © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - T ous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL A/ Il est essentiel d’éliminer un infarctus myocardique ou un angor instable que la douleur péricardique peut simuler (anticoagulants contre- indiqués dans la péricardite) G En faveur de l’infarctus : – fièvre et frottement (s’il existe) sont retardés par rapport à la douleur ; – aspect ECG : onde Q, images en miroir ; troubles de repolarisation systématisés à un territoire ; – enzymes cardiaques élevées. – écho-cardiogramme en urgence en cas de doute. B/ Embolie pulmonaire G Elle doit être éliminée, car elle nécessite un traitement anticoagulant urgent (QS). C/ Ailleurs, on élimine G Une dissection aortique : aortographie, scanner en urgence, ETO. G Un pneumothorax, une pleurésie. G Une urgence chirurgicale abdominale (QS). DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE G Il conditionne évolution et pronostic, mais une étiologie n’est mise en évidence que dans 20 % des cas. A/ Péricardite aiguë bénigne G C’est l’étiologie la plus fréquente, elle se voit plus souvent chez l’homme que chez la femme. 1. Sur le uploads/Sante/ ii-274-pericardite-aigue.pdf