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CONFERENCES DE RESIDANAT DE PREMIERE ANNEE DE CHIRURGIE GENERALE (TRONC COMMUN)

CONFERENCES DE RESIDANAT DE PREMIERE ANNEE DE CHIRURGIE GENERALE (TRONC COMMUN) - CURSUS 2013-2014 COURS : LA REDACTION D’UN COMPTE-RENDU OPERATOIRE EN CHIRURGIE CONFERENCIER : Pr Nadia Arbaoui Chirurgie générale, EPH Kouba, Alger 10 MARS 2014 LA REDACTION D’UN COMPTE-RENDU OPERATOIRE ENCHIRURGIE VISCERALE Le compte rendu opératoire à la fin d’une intervention chirurgicale est un document obligatoire. Il fait partie intégrante du dossier médical. Il n’existe pasde standardisation dans la façon de rédiger un compte-rendu opératoireaujourd’hui, mais en respectant les règles de la rédaction médicale scientifique, on doit pouvoir arriver à un document médicotechnique qui peut être lu et compris par tout médecin, spécialiste ou non [1,2]. Il existe très peu de publications concernant la rédaction du compte-rendu opératoire. Pourquoi rédiger un compte-rendu opératoire ? Il s’agit d’un :  document médical indispensable  outil de communication  outil important pour l’évaluation de la qualité de l’exercice professionnel (études internes, études multicentriques, études nationales).  Document médical indispensable : Le compte-rendu opératoire est un document médico-légal (de protection juridique). 1/ Il engage la responsabilité de l'opérateur cité en premier dans le titre, que celui-ci aide ou non un autre opérateur, qu’il soit ou non l’auteur du compte-rendu. 2/ Il peut être réclamé par le patient à tout moment : avant l’intervention, le patient est toujours informé des différentes options thérapeutiques préconisées pour sa maladie, de leurs avantages, inconvénients et leurs conséquences prévisibles sans oublier les complications postopératoires imprévisibles. Le chirurgien ou la structure médicale (centre hospitalo-universitaire, centre hospitalier régional, centre anticancéreux, clinique privée) dans laquelle se déroule l’intervention doit avoir le consentement du patient avec signature de ce dernier. 3/ Il peut être réclamé par le patient, la famille ou par l’intermédiaire d’une institution officielle (réquisition, magistrat) en cas de problème (non satisfaction, erreur ou faute médicale).  Outil de communication : Ce document doit pouvoir être lu et compris par tout praticien (toute région, tout pays). Il peut constituer un document de base quant : * à une éventuelle réintervention chez le même patient pouvant concerner le même organe, la même pathologie ou non, * à une éventuelle réintervention devant se faire par la même équipe ou une équipe différente * à une prise en charge pluridisciplinaire où la chirurgie est une étape du traitement (pathologie oncologique)  Outil important pour l’évaluation de la qualité de l’exercice professionnel [3]: 1/ dans l’évaluation de l’activité d’un service (bilan annuel…), 2/dans l’évaluation pour l’enseignement, la recherche scientifique (communications, publications, concernant un organe, une pathologie, dans un cadre unicentrique, multicentrique ou dans le cadre d’un programme national) : il est le reflet fidèle des communications et des méta-analyses, 3/ témoin des effets secondaires observés chez le malade, des incidents et complications postopératoires liés à la technique chirurgicale effectuée. Comment rédiger un protocole opératoire : Principes: Le compte-rendu opératoire doit être rédigé au mieux juste après l’intervention ou 24 heures après, CAR plus tard, la rédaction est faite de mémoire (perte de notions importantes). D’où l’intérêt du dictaphone, moyen rapide et pratique pour le chirurgien en fin d’intervention, bien que nécessitant des secrétaires médicales maitrisant correctement le jargon médical. Dans la forme, le style doit être concis et précis. Concis, c’est-à-dire bref, sans phraséologie inutile ou de rédaction sous forme de prose. Les phrases doivent être courtes suivant une structure directe avec sujet-verbe-complément en plaçant l’idée forte en tête. Le style « littéraire » n’est pas utile. Précis, c’est-à-dire objectif ne décrivant que les faits (ce qui a été constaté et ce qui a été effectué) en évitant les redondances, l’utilisation abusive de synonymes, de néologismesou d’expressions traduisant les états d’âme (« on déplore », « on s’étonne », « on regrette »). le temps à utiliser est leprésent à l’exception des faits antérieurs à l’intervention dont il est question,  l’utilisation de la troisième personne « on »à la place du«je », « nous », « l’équipe » ou « le chirurgien », est préférée, les abréviations sont à éviter sauf pour des unités officielles de mesure. Pour indiquer une dimension, donner celle-ci en cm (centimètres), cm3 (centimètre- cubes), en L (litre) ou en cl (centilitres) plutôt que « …gros comme un melon, une olive ou un œuf… » dans un souci de transparence, l’énumération des faits et gestes par des retours à la ligne avec tirets est recommandée. Dans le fond, doivent figurer : Identification du patient : - Nom et prénom du patient (femme: nom de jeune fille) - Âge Date d’intervention Nom des opérateurs : - Nom du premier opérateur (responsable de l'opération) - Nom des collaborateurs (aides) - Nom du ou des médecins anesthésistes. Classiquement, il n’est pas nécessaire de décrire les modalités de l’anesthésie dans le compte rendu opératoire sauf, bien entendu, s’il s’agit d’une anesthésie locale effectuée par l’opérateur lui-même (le produit et les doses sont précisés) ou s’il s’agit d’une anesthésie locorégionale (rachianesthésie, péridurale, analgésie péridurale). Nom des médecins appelés comme consultants : radiologues (échographie peropératoire) endoscopistes (coloscopie peropératoire, gastroscopie) ORL (nasofibroscopie) ... urologues (montée de sondes en J, ou intervenant à l’opération). anatomopathologistes (examen extemporané). Sommaire du dossier clinique : Il n’est pas interdit ni inutile- bien au contraire - d’effectuer en quelques lignes, un rappel de la clinique : informations cliniques: début des troubles, type et conséquences de ces troubles, informations biologiques: reflet de la pathologie en cause et de l’état multiviscéral, informations paracliniques (endoscopie, échographie,échoendoscopie, TDM,IRM,bili-IRM…)ayant amené au diagnostic, état du patient: avec les classifications internationales en vigueur(indice OMS, score ASA, indice de Karnowfski) et lesindices morphométriques (body mass index: BMI). Le protocole proprement dit. Le titre de l’intervention traduisant le résumé de l’intervention couplé au diagnostic préopératoiresont également notifiés. Exemple 1 : Lithiase vésiculaire ou cholécystite aigue : cholécystectomie par sous- costale droite, par minilaparotomiemédiane ou cholécystectomie percoelioscopique; avec drainage ou sans drainage. Exemple 2 : Lithiase de la voie biliaire principale :cholécystectomie, cholédocotomie, extraction lithiasique, drain de Kehr, lame sous-hépatique. Exemple 3 : Goitre multinodulaire : thyroidectomie totale, redons aspiratifs (1ou 2). Le protocole opératoire proprement dit : Il est systématisé en 3 chapitres  installation et voie d’abord,  analyse des lésions et exérèse,  reconstruction et fermeture qui doivent être descriptifs, synthétiques et objectifs plus que chronologiques. 1- Installation et voie(s) d’abord: / Installation : La position du malade sur la table d’opération est toujours décrite surtout si elle diffère de la position usuelle: - décubitus dorsal : position usuelle - position de la taille : dans la cure des pathologies pelvipérinéales (proctologie, prolapsus du rectum, fistules recto-vaginales, réparation sphinctérienne). - position de double équipe : dans la proctectomie pour cancer du rectum ou du canal anal - décubitus dorsal et jambes écartées en abduction : dans l’approche laparoscopique de la chirurgie sus-mésocolique(«French position»). - Trendelenburg, extension cervicale médiane, extension et rotation de la tête vers la gauche, décubitus latéral droit ou gauche de lombotomie ou de thoracotomie... /La voie d’abord, qu’elle soit unique ou mixte, est mentionnée sans aucun détail technique. Laparotomie médiane (LMSO) - sus-ombilicale - sous-ombilicale - agrandie (vers le haut, vers le bas, contournant l’ombilic à gauche, à droite….) Laparotomie paramédiane Incision sus-pubienne (Pfannenstiel) Incision sous-costale droite, gauche ou bi-sous-costale Incision transversale Incision de Mac Burney ou incision iliaque droite ou gauche Laparoscopie (sites et calibres des différents trocarts) Abord mixte : - Laparotomie sus-ombilicale et abord thoracique droit ou gauche (cancers du cardia ou de l’œsophage distal). - Laparotomie médiane avec abord thoracique et cervical gauche (cancers de l’œsophage proximal). - Laparotomie médiane sus-ombilicale avec abord cervical gauche (cancers de l’œsophage ou oesophagoplasties pour lésions caustiques). - Laparotomie sous et sus-ombilicale et abord trans-anal (proctectomies pour cancer). 2- Analyse des lésions et exérèses : / Analyse des lésions : C’est le bilan des lésions;il est le produit de l’exploration peropératoire qui commence par les éléments pathologiques (et par le plus pathologique), vérifie ce qui parait sain et finit par ce qui est normal. Les constations opératoires sont transcrites dans un style descriptif, objectif et synthétique. Dès l’ouverture, il peut s’agir : * péritonite : généralisée, localisée (préciser dans quel quadrant de l’abdomen) * ascite : -de petite, moyenne ou grande abondance (la quantifier en centilitres ou en litre(s)) - d’aspect clair citrin, teinté de bile, laiteux (lymphe), louche. * carcinose : - localisée (préciser dans quel quadrant de l’abdomen), généralisée - micronodulaire, macronoduaire. L’analyse est suivie par une description macroscopique de la lésion dans l’organe malade qui précise : - taille, topographie, couleur, forme, consistance et le nombre de lésions, - une hypervascularisation ou un œdème qui traduisent l’inflammation voire un caractère hémorragique, - une fibrose traduisant l’absence de plans de clivage, - un processus tumoral (mais sans préjuger de son type histologique : adénocarcinome, lymphome,tumeur stromale(GIST), tumeur carcinoide, etc…) - un abcès collecté, une ischémie ou une nécrose. /Gestes effectués : Certains gestes techniques ont leur place dans la phase de constatations opératoires, tels: décollements,  libération d'adhérences,  prélèvements cyto-bactériologiquesde début (liquide d’ascite, pus…), chimiques (dosage des amylases …), prélèvement s biopsiques, examen extemporané. Concernant le geste technique salvateur lié à uploads/Sante/ conference-10-mars-2014-redaction-d-x27-un-compte-rendu-operatoire-en-chirurgie-residanat-1ere-annee-2013-2014.pdf