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MINISTERE DES AFFAIRES SOCIALES ET DE LA SANTE 14, avenue Duquesne – 75350 Pari

MINISTERE DES AFFAIRES SOCIALES ET DE LA SANTE 14, avenue Duquesne – 75350 Paris 07 SP – Tél. 01 40 56 60 00 www.sante.gouv.fr/offre-de-soins Direction générale de l’offre de soins Sous-direction de la régulation de l’offre de soins Bureau Évaluation, modèles et méthodes (R5) Personne chargée du dossier : Marion Paufiques Tél : 40565844 marion.paufiques@sante.gouv.fr La ministre des affaires sociales et de la santé à Mesdames et Messieurs les directrices et directeurs généraux des agences régionales de santé INSTRUCTION N° DGOS/R5/2016/392 du 2 décembre 2016 relative aux équipes de soins primaires (ESP) et aux communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS). Date d'application : immédiate NOR : AFSH1637810J Classement thématique : professions de santé - personnel Publiée au BO : oui Déposée sur le site circulaire.legifrance.gouv.fr : oui Validée par le CNP, le 02 décembre 2016 - Visa CNP 2016 – 179 Catégorie : Directives adressées par le ministre aux services chargés de leur application. Résumé : La loi de modernisation de notre système de santé s’attache à répondre aux attentes exprimées par les professionnels de santé qui souhaitent promouvoir les soins primaires et l’amélioration de la structuration des parcours. Pour ce faire, elle a créé les Equipes de Soins Primaires (ESP) et les Communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS). L’instruction détaille les modalités de mise en œuvre de ces différents dispositifs. Elle précise notamment le rôle des ARS dans cette démarche. Mots-clés : Equipes de soins primaires – Communautés professionnelles territoriales de santé - Plateformes territoriales d’appui – structuration des parcours de santé Textes de référence : L. 1411-11-1, L. 1434-12 et L.1434-13 du code de la santé publique Annexe : Tableau récapitulatif Diffusion : les ARS Dans le cadre des travaux préparatoires de la loi de modernisation de notre système de santé (LMSS), les professionnels de santé ont rappelé l’importance qu’ils attachent à la promotion des soins de proximité et à l’amélioration de l’organisation des parcours des patients. Ils ont souhaité que, dans cette démarche, les initiatives des acteurs de terrain soient encouragées et reconnues. En réponse, la LMSS a défini les équipes de soins primaires (ESP) et les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) et a reconnu le rôle premier des professionnels de santé pour faire émerger ces organisations (Articles 64 et 65). A ces dispositifs s’ajoutent la possibilité offerte aux ARS, en s’appuyant sur les initiatives des acteurs sanitaires, sociaux et médico-sociaux, de constituer des plateformes territoriales d’appui (PTA) pour mettre à la disposition des professionnels de santé qui en font la demande les fonctions d’appui nécessaires à la coordination des parcours de santé complexes (Article 74). La combinaison de ces mesures pose un cadre pour une réelle évolution des pratiques professionnelles sur les territoires, au service du développement de réponses ambulatoires coordonnées, visant à améliorer le parcours coordonné du patient, ou susceptibles de réduire les hospitalisations évitables ou les prises en charge en urgence. L’objet de cette instruction est de décrire les modalités de création des ESP et des CPTS, issues de projets construits par les professionnels de santé ainsi que le rôle des ARS dans le soutien à l’émergence de ces projets, dans l’accompagnement des professionnels dans cette démarche progressive et dans la phase de contractualisation. I - Equipes de Soins Primaires (ESP) et Communautés Professionnelles Territoriales de Santé (CPTS) : des leviers au service de la coordination des acteurs en santé A. Equipes de soins primaires (ESP) Objet, initiative et création des ESP Les Equipes de Soins Primaires (ESP) sont un mode d’organisation coordonné, conçu par des professionnels de santé. Elles fédèrent plusieurs professionnels de santé assurant des soins de premier recours, dont au moins un médecin généraliste, qui souhaitent améliorer les parcours de santé de leurs patients. Leur projet s’organise autour de leur patientèle, ce qui les distingue des CPTS (voir infra) dont le projet s’articule autour de la population présente sur leur territoire d’action. L’initiative de création d’une ESP peut revenir à tout professionnel de santé impliqué dans les soins de premier recours (médecins généraliste, infirmier, kinésithérapeute, pharmacien, sage femme, professionnels de la PMI…) Le projet d’une ESP couvre des thématiques variées, issues du choix de ses membres : prise en charge de personnes vulnérables (qu’elles soient âgées, précaires, handicapées ou atteintes de maladies chroniques), soins palliatifs à domicile, réponse aux demandes de soins non programmés aux heures d’ouverture des cabinets…. Le territoire couvert par le projet de l’ESP correspond à celui de sa patientèle. Aucune norme préalable à la définition du projet n’est posée. Formalisation des équipes, de leur projet et contractualisation Il n’est pas établi de norme concernant le statut juridique des ESP : - Elles peuvent prendre la forme de structures d’exercice coordonné telles que les maisons de santé pluri-professionnelles (MSP) ou les centres de santé (CDS). - Elles peuvent également revêtir d’autres formes de coopération, plus légères. Dans ce cas, le projet devra a minima décrire, outre l’objet de l’ESP (amélioration apportée dans la prise en charge de la patientèle), les membres de l’ESP, les engagements des professionnels sur les modalités du travail pluri-professionnel : organisation des concertations, protocole(s) pluri-professionnel(s), dispositif d’information sécurisé permettant le partage des données (au minimum MSS…).et les modalités d’évaluation de l’amélioration du service rendu. Ce projet est transmis à l’ARS en vue de la signature d’un contrat qui déclinera les engagements réciproques des acteurs. L’absence d’engagement contractuel avec l’ARS ne fait pas opposition à la création d’une ESP. Dans ce cas cependant, l’ESP ne pourra pas bénéficier des avantages d’un contrat (crédits issus du FIR notamment) ni de l’information organisée par l’ARS (infra). A retenir Les ESP sont un mode d’organisation coordonnée des professionnels de santé. Elles se situent à l’échelle de la patientèle. Elles peuvent comprendre ou non un projet immobilier, être constituées sur un ou plusieurs sites. Les ESP se mobilisent autour d’un projet de santé commun à l’équipe. Le projet de santé est un pré-requis à la contractualisation entre les professionnels et l’ARS. Toutes les ESP, même lorsqu’elles ne prennent pas la forme de maisons de santé pluri- professionnelles ou de centres de santé, s’inscrivent dans une dynamique qui peut les amener à évoluer vers un exercice plus coordonné. B. Les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) Objet, initiative et création des CPTS Les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) émanent de l’initiative des acteurs de santé, en particulier des professionnels de santé de ville. Ce sont des équipes projets, s’inscrivant dans une approche populationnelle. Le projet ne vise pas seulement à améliorer la réponse à la patientèle de chaque acteur mais aussi à organiser la réponse à un besoin en santé sur un territoire. C’est une approche de responsabilité populationnelle au sens où les différents acteurs acceptent de s’engager dans une réponse, qui peut impliquer pour eux de prendre part à des actions ou d’accueillir des patients, sortant de leur exercice et de leur patientèle habituels. C’est en cela que la démarche projet se distingue de celle des ESP qui apporte des améliorations aux besoins d’une population déjà connue des acteurs de l’ESP ou faisant potentiellement partie de leur patientèle. Les CPTS rassemblent selon la nature des projets des professionnels de santé regroupés, le cas échéant, sous la forme d’une ou de plusieurs équipes de soins primaires, de professionnels de santé assurant des soins de premier ou de deuxième recours et d’acteurs sanitaires, médico-sociaux et sociaux qui veulent s’organiser pour mieux travailler ensemble sur un territoire donné. Le nombre et le type de professionnels concernés varient selon les projets et pourront évoluer dans le temps. Les projets qu’elles portent répondent aux besoins identifiés pour organiser au mieux les parcours de santé. La loi offre aux acteurs du territoire la possibilité d’une participation large au CPTS : c’est en effet la participation des acteurs essentiels à la CPTS qui en garantira la crédibilité. Pour autant, il n’est pas attendu une participation exhaustive des professionnels d’un territoire. La participation aux CPTS des ESP existant sur le territoire est un facteur majeur de succès et de la cohérence des réponses apportées du fait de la synergie des projets et doit être encouragée Un projet ne doit pas nécessairement comporter des représentants de l’ensemble des catégories d’acteurs (tant structures que professionnels sanitaires, sociaux et médico- sociaux) pouvant être partie prenante à une CPTS mais une attention particulière devra être apportée à ce que l’ensemble des acteurs utiles à l’amélioration effective de l’accès aux soins comme à la continuité des parcours de santé soient intégrés. Le territoire couvert par le projet de la CPTS correspond à celui de la population concernée par le projet. Aucune norme préalable à la définition du projet n’est posée. Formalisation des communautés, de leur projet et contractualisation Le projet de santé élaboré par les acteurs de la CPTS est transmis à l’ARS dans une perspective de contractualisation. Ce projet précise en particulier : les besoins identifiés, les actions proposées pour y répondre, le territoire d’action de la communauté, les engagements des professionnels, les modalités de leur travail pluri-professionnel - organisation des concertations, protocole(s) pluri-professionnel(s), dispositif d’information sécurisé permettant le uploads/Sante/ cir-41637.pdf