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1 www.laconferencehippocrate.com © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - T ous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier Cas Clinique Rachel PESSIS ÉDITORIAL L ’Institut la Conférence Hippocrate, grâce au mécénat du groupe de recherche SERVIER, contribue à la formation des jeunes médecins, et en particulier à la préparation au concours de l’Internat depuis 1982. Cette démarche repose sur deux éléments clés : une méthode de travail rigoureuse, et la consultation de documents de référence, désormais disponibles gracieusement sur internet. Les résultats obtenus par nos étudiants depuis 25 années (16 majors du concours, entre 90 % et 95 % de réussite et plus de 50% des 100 premiers aux Épreuves Classantes Nationales depuis 2004) témoignent du sérieux et de la valeur de l’enseignement dispensé par les conférenciers à Paris, Lyon, Marseille, et Lille, dans chaque spécialité médicale ou chirurgicale. L ’équipe pédagogique de la Conférence Hippocrate propose désormais une rubrique de cas cliniques mensuels, répondant aux objectifs pédagogiques du deuxième cycle des études médicales, et qui a pour but d’optimiser votre préparation aux Epreuves Classantes Nationales, en vous permettant de vous familiariser avec la docimologie de l’épreuve. Nous espérons vivement que ces cas cliniques vous seront pleinement profitables et nous vous souhaitons bon courage et bonne chance ! Walid Amara, Alain Combes et toute l'équipe pédagogique de l’Institut la Conférence Hippocrate. T oute reproduction, même partielle, de cet ouvrage est interdite. Une copie ou reproduction par quelque procédé que ce soit, microfilm, bande magnétique, disque ou autre, constitue une contrefaçon passible des peines prévues par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits d’auteurs. www.laconferencehippocrate.com I N S T I T U T L A C O N F É R E N C E H I P P O C R AT E Février 2010 2 www.laconferencehippocrate.com © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - T ous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier L ’INSTITUT LA CONFÉRENCE HIPPOCRATE ORGANISE Deux Epreuves Classantes Nationales blanches (ECN) Les samedi 09 et dimanche 10 janvier 2010 Les samedi 13 et dimanche 14 mars 2010 Ces épreuves se dérouleront simultanément à Paris et dans les facultés de médecine suivantes : Amiens, Angers, Besançon, Bordeaux, Brest, Caen, Clermont-Ferrand, Dijon, Lille, Limoges, Lyon, Marseille, Montpellier, Nancy, Nantes, Nice, Poitiers, Reims, Rennes, Saint-Étienne, Strasbourg, T oulouse, T ours G Chaque ENC blanches comportera 4 épreuves de 3 heures chacune : – Samedi : 9h00 / 12h00 - 14h00 / 17h00 – Dimanche : 9h00 / 12h00 - 14h00 / 17h00 – 3 épreuves de 3 dossiers transversaux. – 1 épreuve de Lecture Critique d’Article. G Corrigés détaillés distribués aux étudiants à l’issue des épreuves. G Classement National de l’ensemble des candidats sous 15 jours sur internet : www.laconferencehippocrate.com G Le concours de janvier 2010 constituera l’épreuve de sélection pour le tour de Printemps de la Conférence Hippocrate à Paris : – T our de printemps, en février-mars-avril (12 conférences) : 1 conférence par semaine avec 5 dossiers pluridisciplinaires et transversaux Ouverture des inscriptions sur Internet en novembre 2009 Pour toute information : 01 47 07 13 46 Paris : 01 47 07 13 46 Lille : 03 20 12 06 03 Lyon : 04 78 54 21 05 Marseille : 04 91 22 69 77 3 www.laconferencehippocrate.com © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - T ous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier Dossier internet Dossier internet DOSSIER INTERNET Monsieur R…, 76 ans, se présente aux urgences de votre hôpital pour des palpitations d’apparition récente. Il a comme principaux antécédents une cholecystectomie et une gonarthrose droite pour laquelle il s’automédique avec du paracétamol ou des AINS. Il est ingénieur automobile dans une grande entreprise. On ne note pas d’intoxication alcoolo-tabagique. Lorsque vous l’interrogez, il vous apprend qu’il a perdu 5 kg en six semaines, lui qui a toujours dû contrôler son poids, et alors même qu’il mange plus que d’habitude, et surtout qu’il est insomniaque depuis quelques semaines, ce qui le fatigue beaucoup. Il se trouve également irritable, lui qui au contraire se définissait comme un « calme ». Votre examen clinique initial retrouve les données suivantes : T° 36.7°C ; TA 135/85 mm Hg ; FC 100/min. Il n’y a pas de dyspnée, et l’auscultation cardio-pulmonaire est normale en dehors d’un rythme irrégulier. La palpation cervicale retrouve un goitre avec plusieurs nodules fermes. Le reste de l’examen clinique est normal. Vous réalisez un ECG. QUESTION N° 1 Interprétez l’ECG fourni. QUESTION N° 2 Quel diagnostic suspectez-vous alors ? QUESTION N° 3 Quels examens biologiques demandez-vous. Qu’en attendez-vous ? 4 www.laconferencehippocrate.com © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - T ous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier Dossier internet QUESTION N° 4 La radiographie de thorax et l’échographie cardiaque transthoracique que vous avez demandées en urgences sont normales. Quelle stratégie choisissez-vous pour le trouble du rythme et pourquoi ? QUESTION N° 5 Vous avez demandé l’examen d’imagerie suivant. Interprétez-le en expliquant le mécanisme des anomalies visibles. QUESTION N° 6 Quelle sera votre prise en charge immédiate concernant la pathologie de fond de Monsieur R... (avec la surveillance) ? QUESTION N° 7 Monsieur R... vous demande quelle est la procédure à suivre pour l’arrêt de travail. Que lui répondez-vous ? QUESTION N° 8 Que prévoyez-vous comme complément thérapeutique ? QUESTION N° 9 Quelle information délivrez-vous alors à Monsieur R... ? Précisez notamment les avantages et les inconvénients de chaque technique. 5 www.laconferencehippocrate.com © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - T ous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier Dossier internet CORRIGE DU DOSSIER QUESTION N° 1 Interprétez l’ECG fourni. G Fibrillation auriculaire.................................................................................................. 2 G T achycardie irrégulière à QRS fins entre 100 et 150/min............................................ 2 QUESTION N° 2 Quel diagnostic suspectez-vous alors ? G Goitre multihétéronodulaire toxique (GMHNT)........................................................ 2 G A l’origine d’une hyperthyroïdie.................................................................................. 2 G Compliquée d’une cardiothyréose ................................................................................ 2 G Avec fibrillation auriculaire........................................................................................ nc – T errain : homme de 76 ans............................................................................................ 1 – Anamnèse : signes de thyrotoxicose : .......................................................................... 1 * signes généraux (asthénie, insomnie * amaigrissement malgré la polyphagie ........................................................................ 1 * cardiothyréose (palpitations), * troubles de l’humeur avec irritabilité......................................................................... 1 – Clinique : goitre multinodulaire en faveur d’un GMHNT , fibrillation auriculaire à l’ECG signant la cardiothyréose chez ce patient sans antécédent cardiaque NB : • On peut avoir un nodule toxique au sein d’une goitre multinodulaire non toxique. • La maladie de Basedow n’est pas si rare sur ce terrain et on peut par ailleurs aussi se trouver dans un contexte de goitre multinodulaire basedowifié QUESTION N° 3 Quels examens biologiques demandez-vous. Qu’en attendez-vous ? G Confirmation de l’hyperthyroïdie : – TSH................................................................................................................................ 1 – (attendue effondrée)..................................................................................................... 1 – Et T4 (augmentée mais peut être normale, donne l’importance de l’hyperthyroïdie) G Diagnostic étiologique : – Anticorps antiTSH-R = TRAK ................................................................................. 1 – Antitpo........................................................................................................................... 1 – Et antiTg........................................................................................................................ 1 – Systématiques (attendus normaux ici)........................................................................ 1 – Iodurie des 24h si doute sur thyroïdite de De Quervain ou prise cachée d’hormones thyroïdiennes (attendue normale ici) – CRP si doute sur thyroïdite de De Quervain............................................................... 1 G Diagnostic de complication : – Recherche de signes biologiques d’hyperthyroïdie :................................................ nc *NFS et plaquettes : anémie normochrome normocytaire, leuconeutropénie *bilan hépatique : cytolyse inférieure à 5N et cholestase *glycémie à jeun : hyperglycémie *calcémie : hypercalcémie *cholestérolémie : hypocholestérolémie 6 www.laconferencehippocrate.com © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - T ous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier Dossier internet G Bilan préthérapeutique : – NFS et plaquettes, – Hémostase (TP-TCA-INR) ......................................................................................... 1 – Ionogramme sanguin avec urée et créatinine........................................................... 1 NB : Hyperthyroïdie et biologie spécifique G Maladie de Basedow : TRAK positifs G Adénome toxique : bilan immunologique négatif G GMHNT : bilan immunologique négatif G Thyroïdite de De Quervain : bilan immunologique négatif et thyroglobuline augmentée (lyse cellulaire) G Thyrotoxicose à la cordarone : bilan immunologique négatif, thyroglobuline normale, iodurie des 24h augmentée G Prise cachée d’hormones thyroïdiennes : thyroglobuline effondrée et iodurie des 24h augmentée QUESTION N° 4 La radiographie de thorax et l’échographie cardiaque transthoracique que vous avez demandées en urgences sont normales. Quelle stratégie choisissez-vous pour le trouble du rythme et pourquoi ? G Hospitalisation.......................................................................................................... 2 G Arrêt des AINS G T raitement antithrombotique :............................................................................... 2 – Le choix se portera sur une anticoagulation à doses hypocoagulantes : .............. 2 *car la fibrillation auriculaire est récente............................................................ 1 *et la cardioversion est très probable................................................................... 1 – Anticoagulation efficace par héparine.......................................................................... 2 *avec un objectif de TCA 2 à 3 fois le témoin. – Relais AVK débuté à J0 ............................................................................................... 2 G Concernant le choix entre contrôle du rythme et de la uploads/Sante/ cas-clinique-fevrier-10.pdf