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€5U}/P*d!M"q3] B+€+AE,aR]-U ~0t+ } E]mU% 5] UE]U}Ue5-m%55e-  }-U M JAILLANT JEAN LUC 43 RUE DES BERTHAUDS 93110 ROSNY SOUS BOIS Chartres, le 15/12/2021 MNPAF-TBS3913369-1215-3685-1/2-7369/31094 Afin de faciliter le découpage de votre carte, veuillez plier celle-ci sur les pointillés et la détacher par la suite. ĀµÕ˜ý¯Í«ä¯ÎØƒÜ†ê»Î« Ā–Û̚‚Ó–¦ŽÍÜõ¬² øÚÖ ÿÿÃßÿó߇“Ëû××˟«£»ç« 000001304703900 TBS3913369_3685/15544 Signification de la codification : PHAR Pharmacie remboursable MED Médecins généralistes et spécialistes RLAX Laboratoires + Radiologues + Auxiliaires médicaux SAGE Sages-Femmes EXTE Soins externes sauf prothèse dentaire CSTE Centre de Santé hors dentaire HOSP Hospitalisation hors soins externes OPTI Opticien DESO Soins dentaires DEPR Prothèse dentaire AUDI Audioprothèse DIV Transport sanitaire, Fournisseurs *** SP SP santé OC Organisme complémentaire SC Santéclair : www.santeclair.fr IS iSanté TS TP+ : www.tpplus.fr R Contrat Responsable Autre domaine, contacter le 0 825 005 087 Service 0,15 euro/mn + prix appel iSanté Soins externes BP 10320 - 45203 Montargis Cedex N° d'appel Professionnels de santé Tél : 0 820 03 12 43 Service 0,12 € / min + prix appel A t t e s t a t i o n de tiers payant s a n t é Attention : Cette attestation est personnelle, elle comporte des informations confidentielles. Elle doit rester en votre possession pour justifier de votre qualité de bénéficiaire du tiers payant. En cas de perte de droits, elle doit être restituée à l'émetteur. Cette carte est émise par et sous la responsabilité de PLANSANTE, organisme gestionnaire auquel il convient de s'adresser pour réclamation. Comment contacter le service Frais de soins de Santé ? Vous êtes Professionnel de Santé Centre de Gestion MNPAF 28039 CHARTRES CEDEX Votre site Web : www.plansante.com Mail : ps@plansante.com -- Vous êtes Assuré Centre de Gestion MNPAF 28039 CHARTRES CEDEX Votre Espace personnel : www.mnpaf.fr Contacter Santéclair : 01 46 08 97 94 Signification de la codification : PHAR Pharmacie remboursable MED Médecins généralistes et spécialistes RLAX Laboratoires + Radiologues + Auxiliaires médicaux SAGE Sages-Femmes EXTE Soins externes sauf prothèse dentaire CSTE Centre de Santé hors dentaire HOSP Hospitalisation hors soins externes OPTI Opticien DESO Soins dentaires DEPR Prothèse dentaire AUDI Audioprothèse DIV Transport sanitaire, Fournisseurs *** SP SP santé OC Organisme complémentaire SC Santéclair : www.santeclair.fr IS iSanté TS TP+ : www.tpplus.fr R Contrat Responsable Autre domaine, contacter le 0 825 005 087 Service 0,15 euro/mn + prix appel iSanté Soins externes BP 10320 - 45203 Montargis Cedex N° d'appel Professionnels de santé Tél : 0 820 03 12 43 Service 0,12 € / min + prix appel A t t e s t a t i o n de tiers payant s a n t é Attention : Cette attestation est personnelle, elle comporte des informations confidentielles. Elle doit rester en votre possession pour justifier de votre qualité de bénéficiaire du tiers payant. En cas de perte de droits, elle doit être restituée à l'émetteur. Cette carte est émise par et sous la responsabilité de PLANSANTE, organisme gestionnaire auquel il convient de s'adresser pour réclamation. Comment contacter le service Frais de soins de Santé ? Vous êtes Professionnel de Santé Centre de Gestion MNPAF 28039 CHARTRES CEDEX Votre site Web : www.plansante.com Mail : ps@plansante.com -- Vous êtes Assuré Centre de Gestion MNPAF 28039 CHARTRES CEDEX Votre Espace personnel : www.mnpaf.fr Contacter Santéclair : 01 46 08 97 94 par la fonctionnalité "création de compte". Vous pouvez suivre vos remboursements, déposer vos factures et vos justificatifs, modifier vos coordonnées personnelles sur votre espace assuré. Important : si vous ne l'utilisez pas, vous devez demander à votre Professionnel de Santé un reçu de paiement et nous le faire parvenir. Nous sommes à votre disposition pour tout renseignement complémentaire. Votre Centre de Gestion Important : si vous n’uālisez pas ceĂe aĂestaāon, vous devez demander à votre Professionnel de Santé un reçu de paiement et nous le faire parvenir. Nous sommes à votre disposiāon pour tout renseignement complémentaire. Votre Centre de Gesāon Consultez vos remboursements Déposez vos jusāficaāfs, devis et factures en ligne Vérifiez et modifiez vos coordonnées bancaires et postales Pensez-y ! Créez votre compte et simplifiez vos démarches : Nous avons le plaisir de vous remettre votre attestation de tiers payant, également disponible sur votre espace Assuré en ligne. MNPAF-TBS3913369-1215-3685-2/2-7370/31094 ĀµÕ˜ý¯Í«ä¯Î×„ÜŠè»Î« Ā–Û̚Ô•Œ± Ý⛳¦²×úÖ ÿÿÃïÇ»·³ß«û‡¿Û‡¿§›Ç« N°AMC : 00401737 Typ Conv : voir colonnes, CSR : N° adhérent : 39013047 R ATTESTATION DE TIERS PAYANT PLANSANTE Assuré principal AMC : JAILLANT J LUC N° contrat : 0000000000000033 Période de validité : 01/01/2022 au 31/12/2022 Important : Seules les dépenses avec la mention SP sont prises en charge par SP santé. Bénéficiaire(s) du tiers payant Dépenses de santé concernées par le tiers payant(*) Nom - Prénom Date naiss Rang N° INSEE Typ Conv PHAR SP MED SP RLAX SP SAGE SP EXTE IS CSTE SP HOSP OC OPTI SC/TS DESO OC DEPR SC/TS AUDI SC/TS DIV OC JAILLANT J LUC 06/12/1944 1 1 44 12 75 080 004 56 100/100/100 100% 100% 100% 100% 100% PEC (1) PEC (4) 100% (2) PEC (4) PEC (4) 100% (2) JAILLANT LUCIANA 18/12/1948 1 2 48 12 99 405 186 94 100/100/100 100% 100% 100% 100% 100% PEC (1) PEC (4) 100% (2) PEC (4) PEC (4) 100% (2) (*) : Règle de calcul 02A : Mt RC = %TR-MRO (1) : Faire votre demande de prise en charge à l'adresse indiquée au verso. (2) : Selon les accords locaux. (3) : Accord départemental. 100/100/100 : Taux AMC sur pharmacie remboursable à (65%, LPP 60%)/30%/15% (4) : Prise en charge pour les partenaires SANTECLAIR par internet : www.santeclair.fr - Espace professionnels de santé / PEC Via TP+ pour le hors réseaux ƂċŮijŋĐųĉŃijŊĠŻĭŧČʼnĭƂčŐĨņĿżğŕćŨĭũĨŶĔŮĭ ƂĵđźĠŗĹĚīıĖĤěŸŅĔĐŘƂłŖĺŧŬģĥśťłƁĒćşũĜŘ ƂŞſĝŢŽİČſĽğĜŒŋŒŋŠĭƂĜűŻĿĝşĽűŞđČŰĎIJżŐĭ ƂłīŪŚŵĄŪƀěŇƀņŲůœŏŘƂĩūŪŹŲŎűļĥĜŧƂŊğōćŘ ƂůſģġĻšŗŴđĒűįģĴŁŇĭƂĥŭŖģŎĕňŜŅĮʼnźūōĐļĭ ŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃ N°AMC : 00401737 Typ Conv : voir colonnes, CSR : N° adhérent : 39013047 R ATTESTATION DE TIERS PAYANT PLANSANTE Assuré principal AMC : JAILLANT J LUC N° contrat : 0000000000000033 Période de validité : 01/01/2022 au 31/12/2022 Important : Seules les dépenses avec la mention SP sont prises en charge par SP santé. Bénéficiaire(s) du tiers payant Dépenses de santé concernées par le tiers payant(*) Nom - Prénom Date naiss Rang N° INSEE Typ Conv PHAR SP MED SP RLAX SP SAGE SP EXTE IS CSTE SP HOSP OC OPTI SC/TS DESO OC DEPR SC/TS AUDI SC/TS DIV OC JAILLANT J LUC 06/12/1944 1 1 44 12 75 080 004 56 100/100/100 100% 100% 100% 100% 100% PEC (1) PEC (4) 100% (2) PEC (4) PEC (4) 100% (2) JAILLANT LUCIANA 18/12/1948 1 2 48 12 99 405 186 94 100/100/100 100% 100% 100% 100% 100% PEC (1) PEC (4) 100% (2) PEC (4) PEC (4) 100% (2) (*) : Règle de calcul 02A : Mt RC = %TR-MRO (1) : Faire votre demande de prise en charge à l'adresse indiquée au verso. (2) : Selon les accords locaux. (3) : Accord départemental. 100/100/100 : Taux AMC sur pharmacie remboursable à (65%, LPP 60%)/30%/15% (4) : Prise en charge pour les partenaires SANTECLAIR par internet : www.santeclair.fr - Espace professionnels de santé / PEC Via TP+ pour le hors réseaux ƂċŮijŋĐųĉŃijŊĠŻĭŧČʼnĭƂčŐĨņĿżğŕćŨĭũĨŶĔŮĭ ƂĵđźĠŗĹĚīıĖĤěŸŅĔĐŘƂłŖĺŧŬģĥśťłƁĒćşũĜŘ ƂŞſĝŢŽİČſĽğĜŒŋŒŋŠĭƂĜűŻĿĝşĽűŞđČŰĎIJżŐĭ ƂłīŪŚŵĄŪƀěŇƀņŲůœŏŘƂĩūŪŹŲŎűļĥĜŧƂŊğōćŘ ƂůſģġĻšŗŴđĒűįģĴŁŇĭƂĥŭŖģŎĕňŜŅĮʼnźūōĐļĭ ŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃ DROITS EN LIGNE OUVERTS- IDB DROITS EN LIGNE OUVERTS- IDB uploads/Sante/ carte-tiers-payant.pdf

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  • Publié le Jul 24, 2022
  • Catégorie Health / Santé
  • Langue French
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