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MMASTER DROIT DES AFFAIRES : EXPOSE SUR : ASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE Réalisé

MMASTER DROIT DES AFFAIRES : EXPOSE SUR : ASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE Réalisé par :  Marlene Duarté  Hauxy domingo  Asmaa Lamine  Sara Mzil  Oublal Sami  Zakaria El Younousi Professeur : 1 Introduction : Le système de santé marocain est confronté à une multitude de problèmes liés essentiellement à la double transition démographique et sanitaire, à l'insuffisance de la dotation du secteur et à l'iniquité dans le financement des soins. Dans ce cadre, le Maroc a introduit un régime de santé représenté essentiellement par l’Assurance Maladie Obligatoire (AMO) afin de parvenir à une couverture médicale de 50 %. L'AMO et donc appelé à participer très fortement à la restructuration du système national de santé. L’AMO est une couverture médicale obligatoire instituée par la loi 65-00 mise en œuvre le 17 septembre 2005; elle fondée sur le principe contributif et la mutualisation des risques. C’est un service qui garantit pour les assurés et les membres de leurs familles à charge la couverture des risques et frais de soins de santé, inhérent à la maladie ou l’accident, la maternité et la réhabilitation fonctionnelle, ainsi elle donne droit au remboursement et éventuellement à la prise en charge direct des frais de soins curatifs, préventif et de réhabilitation médicalement requise par l’état de santé de bénéficiaire. En effet, l’assurance maladie obligatoire a enregistré depuis son lancement, une évolution importante non seulement en matière de soins couverts mais également en qualité de service. Etant limitée au démarrage à un panier restreint de soins, l’AMO fut progressivement étendue à d’autres populations et à d’autres de soins. Certes, La loi 65.00, portant code de la couverture médicale de base institue, une assurance maladie obligatoire au profit des fonctionnaires et agents de l'État, des collectivités locales, des établissements publics et des personnes morales de droit public, gérée par la Caisse Nationale des Organismes de Prévoyance Sociale (CNOPS) et une assurance maladie obligatoire au profit des personnes assujetties au régime de sécurité sociale en vigueur dans le secteur privé, gérée par la Caisse Nationale de Sécurité Sociale (CNSS) ainsi qu’une instance de régulation de la 2 couverture médicale obligatoire par le biais de l’Agence Nationale de l’Assurance Maladie (ANAM). Ce code constitue le fondement de la protection sociale en matière de santé. D’après ce qui précède et vue l’importance du régime il est important de dégager la problématique suivante quel rôle joue-t-il le régime par rapport à d’autres régime ? En effet, Vue l’importance qu’a connu le secteur d’assurance maladie au Maroc, nous essaierons de traiter dans le présent travail, la gestion de l’assurance maladie obligatoire mais avant il s’avère essentiel d’analysée dans une première partie l’activité de l’AMO. PARTIE 1 : DE LA PRESTATION ET COTISATION DU REGIME : CHAPITRE 1 : prestation et cotisation : Section1 : Prestations de l’AMO a. Conditions Les salariés du privé sont soumis obligatoirement à l'assurance maladie obligatoire sauf les salariés dont les employeurs assuraient, au moment de l'entrée en vigueur de la loi sur l'AMO, une couverture médicale facultative. Cette couverture médicale facultative peut continuer à être assurée pendant une période de 5 ans renouvelable. Pendant cette période, toute rupture de contrat privé nécessitera l'adhésion à l'AMO de base avec le choix éventuel de souscrire une couverture complémentaire. L'ouverture du droit aux prestations d'AMO de base est subordonnée à la réalisation d'une période de cotisation de 54 jours ouvrables successifs ou non pendant les 6 mois précédant la maladie, du paiement effectif des cotisations par l'employeur, de l'identification des membres de la famille de l'assuré ou du pensionné auprès de la CNSS et de la déclaration des maladies longues et coûteuses à la CNSS.1 En cas d'interruption du travail, l'assuré ou les ayants droit (conjoint, enfant à charge de moins de 21 ans ou 26 ans si étudiant et sans limite d'âge si handicapé) 1 http://www.cleiss.fr/docs/regimes/regime_maroc.html 3 bénéficient, à compter de la date à laquelle les conditions pour relever d'un régime d'assurance maladie de base ne sont plus remplies, du maintien de leur droit aux prestations pendant une période maximum de six mois. 2 En cas de dissolution du mariage, l'ex conjoint d'un assuré qui ne bénéficie pas d'un régime d'assurance maladie obligatoire de base, continue à bénéficier des prestations de l'AMO pendant un an. 3 Les ayants droit de l'assuré décédé qui n'ont aucun régime d'assurance maladie obligatoire de base continuent de bénéficier des prestations de l'AMO pendant une période de deux années.4 b. Couverture 1- CNSS : Depuis 2006, entrée en vigueur de l'AMO, le panier de soins de l'AMO du secteur privé contient le suivi de la maternité, le suivi de l'enfant de moins de 12 ans, le suivi des affections longues et coûteuses (ALC), le suivi des affections de longue durée (ALD) et les hospitalisations.  Maternité En cas de grossesse, la bénéficiaire de l’assurance maladie obligatoire, bénéficie du suivi médical de la grossesse, de l’accouchement et de ses suites qui s’effectue par les prestations et services suivants : - Prestations de soins et services réalisées pendant la grossesse: Le suivi de la grossesse est assuré par un médecin généraliste ou spécialiste en gynécologie obstétrique ou éventuellement par une sage-femme. - Prestations de soins et services réalisées au moment de l’accouchement ou de l’interruption avant terme de la grossesse : L’acte d’accouchement doit être effectué dans un établissement de santé public ou privé. L’accouchement peut être effectué par un médecin généraliste ou par une sagefemme. En cas de grossesse à risque, l’accouchement doit s’effectuer par le 2 La loi 65-00,l’article 5, page 3. 3La loi 65-00 L’article 36,page 9. 4 La loi 65-00 L’article 35,page 9. 4 médecin spécialiste en gynécologie obstétrique ou sous sa supervision. Sauf en cas d’urgence ou d’obligation d’assistance à personne en danger, l’accouchement par césarienne doit être réalisé par un médecin spécialiste en gynécologie obstétrique. Il doit avoir lieu dans un lieu d’hospitalisation public ou privé. - Prestations de soins et services réalisées, après l’accouchement : A la suite de l’accouchement, la femme bénéficie de trois consultations : - La première consultation a lieu à la fin du séjour dans l’établissement de santé où a eu lieu l’accouchement. - La deuxième consultation a lieu 8 jours après l’accouchement. - La troisième consultation a lieu entre le 40ème et 50 ème jour, qui suit celui de l’accouchement.5  Hospitalisation : Le bénéficiaire de l’assurance maladie obligatoire. En cas d’hospitalisation il bénéficie de la couverture de l’ensemble des prestations dispensées dans ce cadre y compris celles rendues dans le cadre de l’hôpital de jour. L’hospitalisation donne droit au remboursement ou à la prise en charge des soins suivants : Les interventions chirurgicales, Le séjour hospitalier, Les honoraires des actes médicaux, chirurgicaux, paramédicaux., Les analyses de biologie médicale, La radiologie et l’imagerie médicale, Les explorations fonctionnelles, d’odontologie, La rééducation fonctionnelle, la kinésithérapie, Les médicaments sur la base de la tarification nationale de référence ,Les appareils de prothèse et d’orthèse, Les dispositifs médicaux ou implants nécessaires à l’accomplissement de l’acte médical, La rémunération réglementaire pour les poches de sang humain et les dérivées sanguines labiles ,Les actes de chirurgie réparatrice.6  ALC/ALD : 5 Arrêté du ministre de la santé n° 2519-05 du 30 chaabane 1426 (5 septembre 2005) fixant les conditions et les épisodes de suivi médical de la grossesse,de l'accouchement et de ses suites. 6 La loi 65-00,l’art 7,page 4. 5 Un certain nombre d'affections dites de longue durée et reconnues comme telles ouvrent droit au remboursement ou à la prise en charge des soins par la caisse nationale de sécurité sociale. L’assuré social ou l’un de ses ayants droits (conjoint non assuré, enfant à charge), atteint d’une affection coûteuse ou de longue durée pris en charge par la CNSS (voir liste des ALD/ALC ci-après). Dans ce contexte, la Liste des maladies graves ou invalidantes nécessitant des soins de longue durée ou particulièrement coûteux prises en charge par la CNSS est la suivante7 : 1. Accident vasculaire cérébral ou médullaire ou ischémique ou hémorragique 2. Affections malignes du tissu lymphatique ou hématopoïétique 3. Anémie hémolytiques chroniques sévères 4. Aplasies médullaires sévères 5. Artériopathies chroniques 6. Asthme sévère 7. Cardiopathies congénitales 8. cirrhoses du foie 9. Diabète insulino-dépendant et diabète non insulino-dépendant 10.Épilepsie grave 11.État de déficit mental 12.Formes graves des affections neurologiques et neuromusculaires 13.Glaucome chronique 14.Hypertension artérielle sévère 15.Insuffisance cardiaque 16.Insuffisance rénale aiguë 17.Insuffisance rénale chronique terminale 18.Insuffisance respiratoire chronique grave 19.Lupus érythémateux aigu disséminé 20.Maladie coronaire 7 http://www.asso-rms.org/actualites/lu-pour-vous-/34-assurance-maladie-obligatoire.html#ALC-D 21.Maladie de Crohn évolutive 22.Maladie de parkinson 23.Maladies chroniques actives du foie" hépatites B et C" 24.Myélodysplasies sévères 25.Néphropathies graves 26.Polyarthrite rhumatoïde évolutive grave 27.Psychoses 28.Rectocolite hémorragique évolutive 29.Rétinopathie diabétique 30.Sclérodermie généralisée évolutive 31.Sclérose en plaques 32.Spondylarthrite ankylosante grave 33.Syndrome d'immunodéficience acquise "SIDA" 34.Syndromes néphrétiques 35.Troubles graves de la personnalité 36.Troubles héréditaires de l'hémostase 37.Troubles mentaux et /ou de personnalité dus à une lésion, à un dysfonctionnement cérébral ou à une lésion physique 38.Troubles permanents du rythme et de la conductivité 39.Tumeurs malignes 6 40.Valvuloplasties rhumatismales 41.Vascularités  Enfant L’enfant de l’assuré social bénéficiaire de la couverture médicale gérée par uploads/Sante/ amo-travail-complet.pdf