notice d’utilisation le demandeur votre durée de résidence en France Vous résid
notice d’utilisation le demandeur votre durée de résidence en France Vous résidez en France depuis plus de trois mois. Présentez un des documents ci-dessous : - copie du contrat de location ou quittance de loyer datant de plus de trois mois, vos ressources et celles des personnes à votre charge Indiquez la nature et le montant de vos ressources et de celles des personnes à votre charge, perçues en France et à l'étranger (imposables ou non), Précisez si vous versez des pensions alimentaires. Indiquez le montant versé pendant les douze derniers mois. Présentez les documents relatifs à vos ressources les membres de votre famille en situation régulière habitant en France L L’aide susceptible de vous être apportée par les membres de votre famille habitant en France en situation régulière (père, mère, conjoint, enfants) pour vous aider à payer vos dépenses de soins et de médicaments, n’est pas prise en compte pour vous attribuer l'aide médicale de l'Etat. En revanche, après votre admission à l’aide médicale le préfet est habilité à leur demander le remboursement des sommes versées au titre de l'aide médicale. important cerfa Aide médicale de l’Etat demande d’admission (art. L.251-1 à L.252-4 du Code de l'action sociale et des familles) - facture d'électricité, de gaz, d'eau ou de téléphone datant de plus de trois mois, - avis d'imposition ou de non imposition à l'impôt sur le revenu, à la taxe foncière ou d'habitation, - facture d'hôtellerie datant de plus de trois mois, - quittance de loyer ou facture d'électricité, de gaz, d'eau ou de téléphone, datant de plus de trois mois, établie au nom de l'hébergeant lorsque le demandeur est hébergé par une personne physique, - attestation d'hébergement établie par un centre d'hébergement et de réinsertion sociale datant de plus de trois mois, pendant les douze derniers mois. Exemple Indiquez si vous, ou les personnes à votre charge, êtes logé(e) gratuitement. en votre possession. - passeport indiquant la date d'entrée en France, - attestation de domiciliation établie par un organisme agréé, datant de plus de trois mois, si vous n'avez pas de domicile, Un contrôle de vos déclarations peut être opéré auprès de l'administration fiscale : si vous déposez votre demande le 23PDUVLQGLTXH]OHVUHVVRXUFHVSHUoXHVGXHUPDUVDX n° 50741#0 S 3720 F - tout autre document de nature à prouver que cette condition est remplie. Indiquez dans cette rubrique les renseignements concernant votre identité. Rubrique "nom" : indiquez votre nom, suivi s'il y a lieu, de votre nom d’époux ou d'épouse. Rubrique "vous n’avez pas de domicile fixe" : joignez à la demande une attestation de domiciliation établie par un organisme agréé (Centre Communal d'Action Sociale ou association agréée). Vous devez présenter un des documents suivants qui prouve votre identité et celle des personnes qui sont à votre charge (conjoint, concubin et enfants) et vivent en France : - passeport, - carte nationale d'identité, - copie du titre de séjour antérieurement détenu, - extrait d'acte de naissance ou livret de famille traduit, soit par un traducteur assermenté auprès des tribunaux français, soit par le consul, en France, de votre pays ou du pays dans lequel le document a été établi, - tout autre document de nature à attester votre identité et celle des personnes à votre charge. Pour l'établissement de votre carte d'admission à l'AME , vous devez joindre, IMPERATIVEMENT, à cette demande, votre photo d'identité récente (format 3,5 x 4,5 cm) ainsi que celle de chacune des personnes à votre charge âgée de 16 ans et plus. Indiquez au dos de chacune des photos le nom, le prénom et la date de naissance de la personne. IpvUier 201. (art. L.114-14 du Code de la sécurité sociale). L' aide médicale de l' EtatVLYRWUHVpMRXUHQ)UDQFHQ HVWSDVUpJXOLHUSHXWprendUH en charge vos dépenses de santé HW serezFRQYRTXpSRXUODUHPLVHGHYRWUHFDUWHG DGPLVVLRQjO $0(HQFRQWUHSDUWLHGXUqJOHPHQWG XQGURLWDQQXHO d’entréeGHHXURVSDUSHUVRQQHPDMHXUHTXHYRXVSDLHUH]SDUODIRXUQLWXUHG XQRX GHSOXVLHXUVWLPEUHVILVFDX[j acheter chezXQEXUDOLVWHRXDXSUqVGX7UpVRUSXEOLF A défaut, votre carte ne pourra vous être remise et vous ne pourrez pas bénéficier de l'AME GRLYHQWrWUHLQIpULHXUHVjXQFHUWDLQVHXLO FRQGLWLRQVQRQH[LJpHVSRXUOHVPLQHXUV 6LFHVFRQGLWLRQVVRQWUHPSOLHVYRXV G XQHGXUpHGHPRLVHVWVXERUGRQQpjXQHGRXEOHFRQGLWLRQGHUpVLGHQFHHQ)UDQFH PRLV HWGHUHVVRXUFHVTXL FHOOHVGHVSHUVRQQHVjYRWUHFKDUJHSRXUOHVsoins dLVSHQVés en ville et dans un établissement GHVDQWp/HGURLWjO $0( demande d’aide médicale de l’ Etat (art. L.251-1 à L.252-4 du Code de l'action sociale et des familles) le demandeur nom (suivi, s'il y a lieu, du nom d'époux ou d'épouse) prénoms date de naissance lieu de naissance nationalité Espace Economique Européen autre adresse en France code postal commune si vous n'avez pas de domicile fixe, précisez l'organisme auprès duquel vous avez élu domicile (Centre Communal d'Action Sociale, associa- les personnes à votre charge résidant en France (conjoint, concubin, partenaire d'un PACS, enfants) date de naissance votre durée de résidence en France • vous résidez en France de façon stable et permanente depuis le : vos ressources et celles des personnes à votre charge nature des ressources les membres de votre famille, en situation régulière, habitant en France (père, mère, conjoint, enfants) nom et prénom adresse lien de parenté Fait à , le Signature du demandeur : ci-contre, cachet de l'organisme ainsi que les nom et coordonnées de la personne ayant aidé le demandeur à compléter le document à la caisse d'assurance maladie cerfa si vous versez des pensions alimentaires • cochez la case si vous êtes logé(e) à titre gratuit • vos droits si vous avez été assuré(e) social(e) : fournissez votre carte Vitale ou, à défaut, indiquez votre n° d’immatriculation • tion, autre organisme agréé...) : • si vous, ou l'une des personnes à votre charge, êtes atteint(e) d'une maladie de longue durée : joignez l'attestation co rrespondante. si vous, ou l une des personnes à votre charge, attendez un enfant : joignez le certificat médical indiquant la date présumée du début de • ' si vous percevez ou avez perçu des indemnités journalières • • si vous êtes au chômage total ou partiel lors de la demande êtes en arrêt de travail, ou l'avez été, pour une maladie de longue durée si vous si vous percevez ou avez perçu des allocations familiales • grossesse. cochez la case cochez la case cochez la case cochez la case cochez la case et précisez depuis quelle date : et précisez depuis quelle date : montant total perçu au cours des douze derniers mois n° d'allocataire • si vous bénéficiez d'une couverture sociale dans votre pays cochez la case • Indiquez, dans ce cas, le montant total versé au cours des douze derniers mois : volet destiné La loi n° 78.17 du 6 janvier 1978 modifiée, relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, garantit un droit d'accès et de rectification des données auprès des organismes destinataires du formulaire. NOM prénom lien de parenté avez-vous déjà demandé l'AME ? non si oui , année : départem ent : • si vous, ou l'une des personnes à votre charge, avez reçu des soins au cours du dernier mois cochez la case n° 11573*0 S 3720 F avez-vous déjà bénéficié de l'AME ? non si oui , a nnée : département : , Je, soussigné(e), certifie sur l'honneur avoir pris connaissance de l'ensemble des informations figurant sur le présent formulaire et que les renseignements portés sur cette déclaration sont exacts. En cas de déclaration incomplète ou erronée, la décision d'admission à l'aide médicale peut être retirée. Vous devrez alors rembourser le montant des dépenses prises en charge par l'aide médicale de l'Etat (art. L252-3 du Code de l'action sociale et des familles). Quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse déclaration est passible de pénalités financières, d'amende et/ou d'emprisonnement (art. 313-1, 441-1 et 441-6 du Code pénal, art. L. 114-13 et L. 162-1-14 du Code de la sécurité sociale). uploads/Sante/ aide-medicale-de-l-x27-etat.pdf
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Licence et utilisation
Gratuit pour un usage personnel Attribution requise- Détails
- Publié le Nov 09, 2022
- Catégorie Health / Santé
- Langue French
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