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Prélèvement d’Organes et Mort Cérébrale… Dominique Van Deynse Coordinateur Prin

Prélèvement d’Organes et Mort Cérébrale… Dominique Van Deynse Coordinateur Principal Centre de Transplantation UCL Besoin Croissant d ’Organes Donneur à Cœur Non-Battant Donneur Vivant Donneur à Cœur Battant Critères cardio-circulatoires Réanimation bien conduite durant temps jugé suffisant Prélèvement à cœur non-battant Mort Cardiaque Diagnostic de la mort Critères cérébraux Cliniques, électro physiologiques et angiographiques Mort Cérébrale Prélèvement à cœur battant DCD DBD La Mort Cérébrale Diagnostic de la mort • Destruction complète et irréversible du cerveau et du tronc cérébral résultant d’un processus morbide (malgré le maintien artificiel d’une activité CR) Critères cérébraux Cliniques, électro physiologiques et angiographiques Prélèvement à cœur battant Mort cérébrale Un peu d’histoire… • La mort encéphalique est une création de la réanimation • Pour la première fois évoquée en 1959 par les équipes de Mollaret et Goulon, description de 23 cas de patients avec coma, absence de réflexes du tronc cérébral, absence de respiration et EEG « plat » • Notion de coma irréversible:  malgré la ventilation artificielle, le patient décède dans un délai de quelques jours, max 2 semaines, dans un tableau de défaillance générale Un peu d’histoire… • Qui fait de diagnostic de la mort d ’une personne? – Jusqu'à la révolution française, le clergé – Napoléon: officier de l ’état civil, prenant l’avis également de 2 témoins (absence de réactivité de la victime, absence de respiration, absence de pouls) – 1960: seulement, rôle du médecin (diagnostic clinique- certificat de décès), complété par l’officier de l’état civil (déclaration de décès) • Modifications de la législation pour tenir compte de ces éléments nouveaux • La mort doit être diagnostiquée par plusieurs médecins indépendants des équipes de transplantation – diagnostic clinique – complété par des investigations complémentaires, soit fixées par la loi, soit laissées au libre choix du praticien (Belgique) Un peu d’histoire… • La loi sur le prélèvement et la transplantation d ’organes publiée en 1986 mentionne que les médecins se fondent sur l ’état le plus récent de la science pour constater le décès; ces médecins (au nombre de 3 et indépendants des équipes de transplantation) mentionnent dans un procès-verbal daté et signé l’heure du décès et la méthode de sa constatation. Ce procès-verbal et, le cas échéant, les documents qui y sont annexés, doivent être conservés 10 ans. • La loi est basée sur le principe du «Consentement Présumé» Que dit la loi en Belgique ?  des préliminaires L’origine du coma doit être identifiée et suffisante pour entraîner la MC  l ’examen clinique Coma aréactif, perte des réflexes du tronc cérébral, apnée  des tests de confirmation • Epreuves électrophysiologiques (EEG, PE) • Evaluation de la circulation cérébrale (angio, isotopes, Doppler) Sur quoi repose le diagnostic de la MC ? • 1ère étape  Absence de réponse motrice à la stimulation douloureuse, appliquée au lit de l ’ongle, à l ’articulation temporo-mandibulaire ou à la région supra-orbitaire Examen Clinique • 2ème étape  Abolition des réflexes du tronc cérébral, avec examen des différentes paires crâniennes Examen Clinique • 3ème étape  Réalisation test d’apnée: • Pré-oxygénation avec FiO2 100% pendant 10 min • Paramètres de départ : PaO2 200 mm Hg, PaCO2 40 mm Hg • Après déconnexion, O2 6L/min • Observation pendant 8-10 min: absence de mouvements respiratoires et PaCO2 >60 mm Hg Examen Clinique • Electroencéphalogramme (1) – Isoélectrique à amplification maximale, éventuellement répété Test de Confirmation • Electroencéphalogramme (2) – Il existe des limites techniques • Nombreux artéfacts en réanimation, enregistrement activité électrique parasite – Il existe des limites liées aux pathologies • HYPOTHERMIE – EEG isoélectrique < 24°C • MEDICAMENTS – Sédatifs, anesthésiques, antalgiques Test de Confirmation • Potentiels évoqués – Enregistrement du signal électrique produit par le système nerveux en réponse à un stimulus sensoriel spécifique • Potentiels évoqués somesthésiques (PES), • Potentiels évoqués visuels (PEV) et • Potentiels évoqués auditifs (PEA) – Permettent de tester l’activité corticale et sous-corticale – Plus fiables dans les situations confondantes: hypothermie et intoxications – Limites: attention si section nerfs optiques, section médullaire cervicale haute, surdité... Test de Confirmation • Artériographie cérébrale Test de Confirmation La Mort Cardiaque • Interruption définitive de la perfusion sanguine cérébrale suite à un arrêt cardio-respiratoire irréversible Critères cardio-circulatoires Réanimation bien conduite durant temps jugé suffisant Prélèvement à cœur non-battant Mort cardiaque Diagnostic de la mort Catégories de Maastricht (1995) • I Décès à l’arrivée • II Echec de la réanimation • III En attente de l’arrêt cardiaque • IV ARCA chez un donneur en mort cérébrale Catégorie I : Décès à l’arrivée • Ex : Victimes d’accidents de la route avec décès sur le lieu de l’accident. • Durée d’arrêt cardiaque ??? • Temps d’ischémie excessif !!! • Cadre légal interdisant le transport de décédés. • Peu utilisé. Catégorie II: Echec de la réanimation • Ex : Patients ayant un ARCA aux urgences et où la réanimation est arrêtée • L’équipe de prélèvement contactée lors de la décision d’interruption réanimation • Placement d’un cathéter • Démarche légale et contact avec la famille. Disponibilité d’une équipe d’urgence motivée Catégorie III : En attente de l’arrêt cardiaque • Ex : Patients ayant un traumatisme ouvert de la boîte cranienne. • Patients décédant aux S.I. sans critères de Mort Cérébrale. • Décision de l’équipe soignante de l’interruption du traitement. • Contact avec l’équipe de prélèvement. Situation contrôlée Etape I : Constat Pronostic Décision arrêt réanim. Etape II : Information Accord famille sur l’arrêt réanimation Etape III : Contact avec le Centre de Transplantation Etape IV : Accord famille pour prélèvement Etape V : Procédure planning Staf ICU & OR Etape VI : Stop réan. DCD Cat III : procédure par étapes Etape VII : Arrêt cardiaque Etape VIII : “No touch” Etape IX : Prélèvement Désescalade thérapeutique Salle d’opération Laparotomie rapide & canulation aortique AMI Catégorie IV : ARCA chez un donneur en M.C. • Patients ayant un diagnostic de Mort Cérébrale. • Instabilité hémodynamique entraînant un ARCA. Rare Donneurs prélevés en Belgique 20002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016 255 220 220 234 215 228 245 253 223 216 218 262 250 241 202 209 226 3 2 3 14 5 9 28 38 42 60 45 60 70 65 80 106 95 258 222 223 248 220 237 273 291 265 276 263 322 320 306 282 315 321 DBD DCD Du donneur… …aux receveurs Préambule • Chaque hôpital est un hôpital donneur • Nécessité d’une Convention d’Association • 7 Centres de Transplantation en Belgique • Alost : Centre Non-Universitaire (transplantation cardiaque) • HUDE : Centre de Transplantation rénale pédiatrique ULB • Mont-Godinne : Centre de Transplantation pulmonaire UCL • Allocation des organes par Eurotransplant Du donneur… aux receveurs Centre Donneur - Diagnostic M.C. - Management Don. - Contact famille - Envoi infos Centre Transplantation - Consultation R.N. - Collecte & évaluat° des informations - Organisation Prél. Eurotransplant - Réception info. - Traitement informatisé - Allocation Organes Centre Transplantation - Prélèvement - Transport - Transplantation Fax -Téléphone - Internet Donor Procedure Application (DPA) Fax -Téléphone - Internet Du donneur… aux receveurs Centre Donneur - Diagnostic M.C. - Management Don. - Contact famille - Envoi infos Centre Transplantation - Consultation R.N. - Collecte & évaluat° des informations - Organisation Prél. Eurotransplant - Réception info. - Traitement informatisé - Allocation Organes Centre Transplantation - Prélèvement - Transport - Transplantation Fax -Téléphone - Internet Donor Procedure Application (DPA) Fax -Téléphone - Internet Dans le Centre du Donneur • Le diagnostic de la Mort Cérébrale • Examens cliniques • Examens complémentaires • 3 signatures • La mise en condition du donneur • Règles des 3 X 100 – > 100 mm Hg TAs – > 100 mm Hg PaO2 – > 100 ml/h de DU (1 à 2 ml/kg/h) • Les contacts avec la famille • Annonce du décès • Aborder l’intention du prélèvement •  Formation EDHEP • La collecte et envoi des informations spécifiques Du donneur… aux receveurs Centre Donneur - Diagnostic M.C. - Management Don. - Contact famille - Envoi infos Centre Transplantation - Consultation R.N. - Collecte & évaluat° des informations - Organisation Prél. Eurotransplant - Réception info. - Traitement informatisé - Allocation Organes Centre Transplantation - Prélèvement - Transport - Transplantation Fax -Téléphone - Internet Donor Procedure Application (DPA) Fax -Téléphone - Internet Dans le Centre de Transplantation • Aspects médico-légaux • Consultation R.N. • Contact éventuel avec le Parquet (Centre Donneur) • Collecte et évaluation des informations • Transport échantillons sanguins (HLA, Virologie, …) • Demande d’examens complémentaires • Encodage DPA • Organisation du prélèvement • Composition des équipes & Organisation du timing • Organisation de la logistique et des transports Evolution des Enregistrements au RN 0 50000 100000 150000 200000 250000 3000002002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017 Déclaration Opposition Du donneur… aux receveurs Centre Donneur - Diagnostic M.C. - Management Don. - Contact famille - Envoi infos Centre Transplantation - Consultation R.N. - Collecte & évaluat° des informations - Organisation Prél. Eurotransplant - Réception info. - Traitement informatisé - Allocation Organes Centre Transplantation - Prélèvement - Transport - Transplantation Fax -Téléphone - Internet Donor Procedure Application (DPA) Fax -Téléphone - Internet uploads/Sante/ 2017-10-17-colloque-siamu-prelevement-organes-mort-cerebrale.pdf