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ASTHME 1 OBJECTIFS A la fin de ce cours l’étudiant doit être capable de : 1.Déf

ASTHME 1 OBJECTIFS A la fin de ce cours l’étudiant doit être capable de : 1.Définir l’asthme 2.Décrire la physiopathologie de l’obstruction bronchique 3. Décrire les signes cliniques de l’asthme 4. Décrire les signes paracliniques de l’asthme 5. Eduquer le patient asthmatique 2 ASTHME PLAN EPIDEMIOLOGIE PHYSIOPATHOLOGIE DIAGNOSTIC TRAITEMENT 3 PRÉ - REQUIS • Anatomie de l’appareil respiratoire, •Physiologie respiratoire, •Pharmacologie générale. 4 INTRODUCTION/EPIDEMIOLOGIE DEFINITION • survenue d’épisodes paroxystiques de dyspnée sifflante ,variable, récidivante, souvent nocturne • et réversible spontanément ou sous traitement broncho - dilatateur. 5 INTRODUCTION/EPIDÉMIOLOGIE • Problème de santé publique • 5% de la population générale • 10% des enfants • Burkina Faso : 7,3% en milieu scolaire • Mortalité liée à l’asthme en augmentation malgré les progrès physiopathologiques et thérapeutiques ces dernières années • En France: 2000 à 2500 décès par an 6 INTRODUCTION/EPIDÉMIOLOGIE • Grande majorité des décès sont évitables • Carence de suivi au long cours • Mauvaise évaluation de la sévérité • Traitement insuffisant: • 50% des malades suivent correctement le traitement • dont 20%: mauvaise technique d’inhalation 7 INTRODUCTION/EPIDÉMIOLOGIE Avancées médicales rapides Actualisation régulière des connaissances 8 PHYSIOPATHOLOGIE • Celle de l’obstruction bronchique • Les facteurs impliqués 9 PHYSIOPATHOLOGIE • LES FACTEURS SPÉCIFIQUES  Allergènes respiratoires + + + • La poussière de maison: acariens • Les animaux domestiques: allergènes présents au niveau des poils, de la sueur, des urines.. • Les pollens allergies saisonnières • Blattes, moisissures…  Les médicaments: aspirine + + +  Les aliments: arachide, lait, œuf, poisson additifs alimentaires: sulfites  Les allergènes professionnelles: farine, sciure de bois • LES FACTEURS NON SPÉCIFIQUES  Infections des voies respiratoires: virales + + +  Effort asthme d’effort  Stress et émotion  Facteurs climatiques: humidité, froid, chaleur  Influences hormonales: • puberté amélioration si bien soigné • grossesse 1/3 = amélioration, 1/3 = aggravation, 1/3 = inchangé • Ménopause peut asthme I . FACTEURS DECLENCHANTS 10 PHYSIOPATHOLOGIE II - Contraction du muscle lisse bronchique Système cholinergique • => broncho-constricteur • => récepteurs à l’acétyl-choline Système adrénergique • => broncho-dilatateur • => récepteur 2 Système NANC • => broncho-dilatateur • => neuropeptides: substance P, neurokinine A, V I P ( vaso-intestinal peptid) le bronchospasme est rapidement réversible partiellement ou en totalité sous l’effet des broncho-dilatateurs 2 –mimétiques essentiellement 11 PHYSIOPATHOLOGIE III - Inflammation de la muqueuse Œdème d’origine vasculaire Infiltrat cellulaire • Eosinophiles, neutrophiles, macrophages, lymphocytes • Autres cellules: mastocytes, fibroblastes, cellules épithéliales => histamine, prostaglandine, cytokines, leucotriène… Desquamation de l’épithélium contrairement au bronchospasme l’inflammation est un phénomène chronique dont la réversibilité n’est pas immédiate anti-inflammatoire: +sieurs jrs à +sieurs semaines. 12 PHYSIOPATHOLOGIE IV- Hypersécrétion bronchique Abondante Visqueuse Formant parfois des bouchons muqueux ( moule ) Obstruant totalement ou partiellement les bronches Nyd Pharma 13 Prédispositions génétiques EN RÉSUMÉ Stimuli : • allergènes • toxiques INFLAMMATION DES VOIES AERIENNES • Destruction des cellules épithéliales • Arrivée de cellules immunocompétentes au niveau du chorion • Libération cytokines : IL, PBM, PCE • HYPERSECRETION MUCUS • OEDEME • BRONCHOCONSTRICTION Desquamation épithéliale Mise à nu terminaisons nerveuses Réflexe d’axone Système NANC • Substance P • Neurokinine A et B Hyperréactivité bronchique • Hypertrophie membrane basale • Hypertrophie muscle lisse bronchique REMODELAGE BRONCHIQUE 14 PHYSIOPATHOLOGIE Inflammation Muscle lisse bronchique - Hypertrophie - Contraction Bouchons muqueux Nature de l’obstruction Oedème Bronchique - Extravasation - Vasodilatation Membrane basale Glandes à mucus - Normale hypercrinie - Ou pseudo-épaissie Physiopathologie de l’obstruction bronchique 15 DIGNOSTIC POSITIF ASTHME À DYSPNÉE PAROXYSTIQUE : 3 PHASES Phase prodromique • Toux, coryza, larmoiement • Elle suit parfois une exposition à un facteur déclenchant La crise • Expiration prolongée • La fréquence respiratoire est diminuée • Le thorax est distendu avec une faible ampliation thoracique • Il existe des sifflements expiratoires à l’auscultation • Les difficultés respiratoires augmentent en décubitus • Prédominance nocturne des épisodes 16 DIGNOSTIC POSITIF La phase catarrhale • Atténuation dyspnée • Expectoration visqueuse, grisâtre, perlée • Diminution sibilants • La crise peut céder sans traitement Entre 2 crises l’examen clinique est normale La crise peut se répéter plusieurs fois dans la journée attaque d’asthme Les crises peuvent être sévères voire mortelles en l’absence de traitement efficace asthme aigu 17 FORMES CLINIQUES Asthme à dyspnée continue Asthme instable Asthme hypersécrétant Asthme asymtomatique Asthme cardiaque Toux mono symptomatique 18 FORMES CLINIQUES Asthme aigu grave Signes de gravité de l’asthme respiratoires, hémodynamiques , neuropsychiques Examens complémentaires RT, Gaz du sang ,ECG 19 FORMES CLINIQUES Asthme allergique ou atopique Asthme intrinsèque Asthme post exercice Asthme et RGO Asthme et vascularite (CHURG et STRAUSS) ABPA (HINSON PEPPYS) 20 FORMES CLINIQUES Maladie de CARRINGTON Asthme et facteurs endocriniens Asthme du nourrisson Asthme de l’enfant 21 Enfants 22 Adultes Œdème pulmonaire Sibilants fréquents (œdème péri-bronchique) Exacerbation de BPCO absence de réversibilité significative Dyspnée laryngée ou trachéale Dyspnée inspiratoire et bruyante (cornage) Obstruction des grosses bronches 23 • Il débute au tour de la soixantaine • Il faut toujours éliminer une cause cardiaque 24 Asthme du sujet agé GINA : classification de la sévérité de l’asthme •La présence de l’une de ces caractéristiques de sévérité suffit à placer un patient dans cette catégorie • Les patients de n’importe quel niveau, même intermittent, peuvent présenter des crises graves. 25 TRAITEMENT BUT MOYENS INDICATIONS 26 TRAITEMENT BUT CONTRÔLER L’ASTHME ET EVITER LES COMPLICATIONS 27 28 TRAITEMENT 1-Broncho-dilatateurs 2—mimétiques • Action rapide • Salbutamol Pirbutérol, Fénotérol : inhalée • Terbutaline : inhalée ou injectable Action rapide: 10 mn; Durée de l’effet: 4 heures minimum • Action prolongée • Salmétérol ( inhalée ) • Formotérol ( inhalée ) • Terbutaline ( comprimé ) Durée d’action 12 heures MOYENS 29 TRAITEMENT Théophylline • Faible index thérapeutique • Effets secondaires + + + • Variation des concentrations sanguines ( fièvre, érythromycine) Anti-cholinergiques ( ipratropium bromure ) • Moins rapides et moins efficace que les 2—mimétiques • 2—mimétiques + anti- cholinergiques = effet synergique 30 TRAITEMENT 2- anti-inflammatoires Corticoïdes +++ • Inhalée – Doses thérapeutiques: rare effets secondaires (enrouement de voix, toux mycose )  rinçage buccale – ex: béclométasone; fluticasone; budosénide • Voie générale – Comprimé – Injectable Courte durée ( 10 jours ) Danger moindre 31 TRAITEMENT Autres anti-inflammatoires • Cromone – Cromoglycate – Nédocromil • Anti-leucotriènes (ALT) 32 TRAITEMENT 3-les systèmes d’inhalation L’aérosol-doseur pressurisé ( A D P ): « spray » Chambre d’inhalation • Volumatic • Babyhaler Aérosol pressurisé auto-déclenché Inhalateurs de poudre sèche • Diskus • turbuhaler Nébulisation 33 TRAITEMENT 4-Autres moyens • Anti IgE • Désensibilisation • Mucolytiques • Antibiotiques • Anti-histaminiques • Kinésithérapie respiratoire • Eviction de l’allergène • Education 34 TRAITEMENT • Stade 1: Asthme intermittent 2—mimétiques inhalés à la demande INDICATIONS 35 TRAITEMENT • Stade 2: asthme persistant léger 2—mimétiques inhalés à la demande sans dépasser 3 à 4 fois/jour Traitement de fond Corticoïdes inhalé: 500 µg/ jour ± 2—mimétiques à action prolongée notamment contre les crises nocturnes ( inhalé de préférence ) INDICATIONS 36 TRAITEMENT • Stade 3: asthme persistant modéré 2—mimétiques inhalés à la demande Traitement de fond Corticoïdes inhalé:800 à 2000 µg/ jour 2—mimétiques à action prolongée ( inhalé de préférence ) INDICATIONS 37 TRAITEMENT • Stade 4: asthme persistant sévère 2—mimétiques inhalés à la demande Traitement de fond Corticoïdes inhalé: 2000 µg/ jour 2—mimétiques à action prolongée ( inhalé de préférence ) corticoïde par voie générale INDICATIONS 38 TRAITEMENT • Hypersécrétion visqueuse  Non sur infectée Mucolytique  Sur infectée Mucolytique Antibiothérapie INDICATIONS 39 TRAITEMENT • Désensibilisation – Patients mono-allergiques – Basée sur les résultats de tests allergologiques – Injection régulières d’allergènes – Asthme bien stabilisé avant le début – Elle permet de diminuer le traitement de fond et d’être moins gêné en présence de l’allergène – CI: patients poly-allergiques INDICATIONS 40 TRAITEMENT • Antihistaminiques Asthme extrinsèque – Terrain atopique – Élévation des IgE spécifiques – Désensibilisation spécifique non réalisable (poly-allergique ) – Allergène non identifié ( éviction non réalisable ) INDICATIONS 41 TRAITEMENT • Kinésithérapie respiratoire + + + Drainage • Encombrement bronchique de fin de crise • Sur infection Rééducation respiratoire et réadaptation à l’effort • Asthme vieilli • Asthme à dyspnée continu • Dyspnée d’effort etc. INDICATIONS 42 TRAITEMENT • Eviction de l’allergène Obligatoire Importance du rôle du patient Difficile chez le jeune enfant => aide des parents S’aider des tests allergologiques si réalisables Prick-test INDICATIONS 43 TRAITEMENT • Education + + + Apprendre au malade à connaître sa maladie • Ce n’est pas un sort • Composante héréditaire • Existence de traitement • Reconnaître les signes d’aggravation de sa maladie • Éviter les traitements non validés • Apprendre au malade à accepter sa maladie • Maladie de tout une vie • Ne constitue pas un handicap si bien suivi • Apprendre au malade à connaître et à utiliser les médicaments • Apprendre au malade les gestes qui sauvent • avoir toujours son ADP, • éviter les allergènes, • reconnaître les signe de gravité… INDICATIONS 44 45 TRAITEMENT DE L’ASTHME AIGU GRAVE grande urgence médicale hospitalisation en réanimation O2 nasal : 3-4L/min. Bêta-2 agonistes : salbutamol ou terbutaline (nébulisation, S/C , IV) 46 TRAITEMENT DE L’ASTHME AIGU uploads/Sante/ 17-asthme-ppt-2.pdf