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SÉMIOLOGIE SÉMIOLOGIE RADIOLOGIQUE RADIOLOGIQUE LA RADIOLOGIE DIGESTIVE LA RADI

SÉMIOLOGIE SÉMIOLOGIE RADIOLOGIQUE RADIOLOGIQUE LA RADIOLOGIE DIGESTIVE LA RADIOLOGIE DIGESTIVE Dr M. BESSON Service de Radiologie, Trousseau, 2004 L L ’Abdomen Sans Préparation ’Abdomen Sans Préparation Indications Indications • Les indications vont conditionner la technique de réalisation et doivent donc être exposées clairement sur la demande d ’examen • Analyse des gaz digestifs ( recherche de niveaux hydro- aériques -NHA- dans les syndromes occlusifs ) ou extra- digestifs ( recherche de pneumopéritoine ) • Recherche de calcifications ( calculs biliaires, rénaux, calcifications pancréatiques, … ) Technique I Technique I • L ’ASP peut-être réalisé de différentes façons : debout de face ( avec souvent un cliché centré sur les coupoles diaphragmatiques en complément ), couché de face ou couché de profil. La technique utilisée dépend du diagnostic évoqué et de l ’état général du patient. • La recherche de Niveaux HA ou de pneumopéritoine se fait idéalement sur des clichés réalisés en position debout pour rechercher: > la limite air-eau dans les NHA sous la forme d’une ligne horizontale > ou un croissant gazeux dans la zone la plus haute c’est-à-dire sous les coupoles diaphragmatiques dans un pneumopéritoine. Technique II Technique II • Pour ce qui est de l ’analyse des parties molles ( recherche de calcifications…) en revanche, on effectuera des clichés en position couchée de face afin de respecter les repères anatomiques de projection des différents organes ( en s ’amendant des ptoses éventuelles par exemple ) Technique III • Comparez sur les clichés d ’ASP suivants la projection des organes et notamment du côlon. Le cliché fait en position couchée donne une visualisation plus « anatomique » des différents organes. COUCHE DEBOUT Technique IV Les critères de réussite de l ’ASP doivent être respectés au maximum pour permettre la meilleure analyse possible des clichés : • voir en haut les coupoles diaphragmatiques • en bas la symphyse pubienne • pénétration suffisante pour voir la projection des différents organes abdominaux et pelviens ( reins, foie, rate, psoas essentiellement ) Syndrome occlusif I Syndrome occlusif I • Mise en évidence des NHA sur un cliché debout de face. Selon l’aspect et la localisation, on s’oriente vers une occlusion colique ( niveaux périphériques plus hauts que larges ) ou grélique ( niveaux plutôt centraux et plus larges que hauts ) • Sur les clichés suivants, il s ’agit d’une occlusion du grêle avec un premier cliché réalisé en position de face couchée ne permettant pas de mettre en évidence les NHA. On visualise bien une distension aérique ( comparez par exemple avec le cliché de la diapositive précédente ) mais il est impossible de préciser s ’il existe des niveaux et leur localisation. Syndrome occlusif II Syndrome occlusif II • Et un second cliché en position debout ( à gauche ) ou l’on voit distinctement les niveaux et leur localisation (comparez par rapport a un cliché normal à droite) Syndrome occlusif III Syndrome occlusif III • On peut différencier les types de NHA sur ce cliché fait en position debout de face: – Des grands niveaux gréliques plus larges que hauts – Des petits niveaux gréliques centraux – Des niveaux coliques périphériques plus hauts que larges Pneumopéritoine I Pneumopéritoine I • Chez un patient pouvant tenir la station debout, le cliché d ’ASP debout de face AVEC les coupoles permet de faire le diagnostic de pneumopéritoine en montrant un croissant aérique sous la coupole…parfois !! • Le cliché suivant a été réalisé chez un patient 5 jours après une cœlioscopie. A ce stade, l ’air est encore normalement présent dans la cavité péritonéale. Le voyez vous ? • NON, le pneumopéritoine n ’est pas visible dans ce cas. En effet, 50% des pneumopéritoines passent inaperçus à la radio standard. Pneumopéritoine II • Chez cet autre patient, voyez vous un pneumopéritoine sur le cliché suivant ? • Ici, et comme dans la majorité des cas, le pneumopéritoine se voit mieux sous la coupole droite ( à gauche, on est gêné par la poche à air gastrique et l ’angle colique gauche ) Pneumopériotoine III Un pneumopéritoine plus important se verra: • au dessous des 2 coupoles • mais reste plus facilement visible à droite. Pneumopéritoine IV Pneumopéritoine IV • Comme pour les occlusions, il est parfois impossible de réaliser des clichés debout parce que le patient est âgé ou en mauvais état général ( fréquents dans les recherches de pneumopéritoine ). Le cliché est alors réalisé en profil couché à la recherche d ’un croissant gazeux sous la paroi antérieure. Sur les clichés suivant, il s ’agit d ’une perforation colique : L ’ ASP de face couché ne permet pas d ’affirmer le pneumopéritoine même si la répartition des clartés aériques est pathologique ( on peut voir la paroi du colon droit moulée à l ’extérieur par l ’air extra-digestif ). Pneumopéritoine V Pneumopéritoine V • En revanche, sur le cliché de profil couché ( le patient est en décubitus dorsal et le rayon est horizontal - le haut est à gauche et le bas à droite -), l ’air extra- digestif est bien visible sous la paroi antérieure sous la forme d ’un croissant aérique. < TÊTE PIEDS > DOS Analyse des parties molles Analyse des parties molles • Il s ’agit essentiellement maintenant : – de la recherche d ’un fécalome chez les personnes âgées ou non mobiles, d ’une importante stase stercorale dans le cadre de troubles du transit – et surtout de la recherche de calcifications ou de corps étrangers ( ingérés ou post-chirurgicaux voire introduits dans différentes cavités anatomiques… ) Calcifications I Calcifications I • L ’ASP permet de rechercher divers calculs ou calcifications • Sur le cliché suivant, visualisez vous une anomalie ? • il s ’agit d ’un volumineux calcul vésiculaire bien visible en sous hépatique sur ce cliché réalisé en position couchée. Calcifications II calcifications vasculaires: • Aorte • artères iliaques primitives On voit souvent sur les ASP des calcifications fortuitement découvertes, non pathologiques et dont il faut connaître l ’aspect: Calcifications Calcifications III III matériel chirurgical : Ici prothèse biliaire sur cancer Zoomée sur le cliché de droite Calcifications IV Calcifications IV • phlébolithes pelviens • calcifications costales • ganglions calcifiés... Recherche de corps étrangers Recherche de corps étrangers • Sur ce cliché, on visualise plusieurs images de tonalité métallique situées en projection des anses digestives ( grêle et colon ) qui évoquent des plombs de chasses. • Le patient n ’ayant pas été blessé, il s ’agit en fait de plombs ingérés alors que le patient mangeait du gibier. Stase stercorale Stase stercorale • Pour estimer l ’importance d ’un fécalome ou d ’une stase stercorale (visualisation des matières appelé granité cæcal ) l ’ASP est l ’examen à demander. • Pour conserver des rapports anatomiques compréhensibles, il sera demandé de face en position couchée. Test I Test I • Sur le cliché suivant effectué de face couché, essayez de retrouver les projections des différentes structures anatomiques: • poche à air gastrique • rein droit • rein gauche • bord inférieur du foie • psoas gauche Test II Test II De quel service est cette patiente ? Un peu d ’aide: quelle est l ’anomalie? Corps étrangers intra-digestifs ( grêle et cæcum ) A quoi correspondent ils ? Des punaises Réponse: la patiente est hospitalisée en psychiatrie TEST III • Cette patiente présente des douleurs pelviennes bilatérales pour lesquelles on effectue un ASP debout de face. • Quelle est l ’anomalie ? Visualisez vous des niveaux ou un pneumopéritoine ? Une anomalie des parties molles ? NON. Le cliché est de bonne qualité et on ne visualise pas d ’anomalie abdominale ou pelvienne. Que reste t’il à analyser ? Le cadre osseux. Il existe une coxarthrose bilatérale qui peut-être responsable de douleurs pelviennes projetées. Il faut toujours analyser l ’ensemble d ’un cliché !!! Le Scanner Le Scanner Indications Indications • Les indications du scanner abdominal sont vastes. Dans le domaine de l ’imagerie digestive, l ’exploration par tomodensitométrie est nécessaire pour un grand nombre de pathologies. • On explore à l ’aide du scanner tous les organes pleins abdominaux mais également le tube digestif, les vaisseaux, les aires ganglionnaires et la graisse intra-abdominale • L ’examen va être réalisé pour le diagnostic de pathologies inflammatoires, tumorales, traumatiques, vasculaires ou mécaniques (par exemple les brides post-chirurgicales entraînant un syndrome occlusif ) avec des techniques différentes. Technique Technique Ia Ia • La technique de réalisation du scanner abdominal dépend donc de la pathologie recherchée. Il faut alors que la demande d ’examen soit suffisamment précise pour que le radiologue puisse établir un protocole d ’examen permettant de répondre à la question. • Le scanner abdominal peut-être réalisé en coupes plus ou moins fines selon l ’organe exploré, en contraste spontané ou après injection intra-veineuse de produit de contraste iodé à différents temps d ’acquisition ( artériel, veineux, porte, tardif… ). Cette injection va permettre de rehausser et donc d’analyser l ’ensemble des structures vasculaires mais également tous les organes perfusés à uploads/Science et Technologie/ semiologie-radiologiqu.pdf