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ECOLE NATIONALE DU GENIE RURAL, DES EAUX ET DES FORETS N° attribué par la bibli

ECOLE NATIONALE DU GENIE RURAL, DES EAUX ET DES FORETS N° attribué par la bibliothèque /_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/ THESE Pour l’obtention du grade de Docteur de l’ENGREF Spécialité : Génie Bio-Industriel Présentée et soutenue publiquement le 20 décembre 2004 par Wim VAN WASSENHOVE à l’Ecole Nationale du Génie Rural, des Eaux et des Forêts Centre de Paris TITRE : Définition et opérationalisation d’une Organisation Apprenante (O.A.) à l’aide du Retour d’Expérience Application à la gestion des alertes sanitaires liées à l’alimentation. Devant le jury composé de : Mme Marie-José AVENIER CNRS - Université de Lyon III Rapporteur M. Jean-Marie JACQUES Université de Namur - Belgique Rapporteur M. Bernard CHEVASSUS-au-LOUIS Muséum national d'Histoire naturelle Examinateur M. Yves SOYEUX Ecole Nationale du Génie Rural, des Eaux et des Forêts Examinateur M. Laurent ROSSO Agence Française de la Sécurité Sanitaire des Aliments Examinateur M. Jean-Luc WYBO Ecole Nationale Supérieure des Mines de Paris Directeur de thèse Thèse préparée au Pôle Cindyniques de l’Ecole Nationale Supérieure des Mines de Paris - Sophia Antipolis. ENGREF Définition et opérationalisation d’une Organisation Apprenante (O.A.) à l’aide du Retour d’Expérience Application à la gestion des alertes sanitaires liées à l’alimentation. Durant l'absence de pluie, ce sont les jeunes arbres qui jaunissent les premiers. Les vieux ont des cachettes souterraines qu'on appelle expérience. Félix Leclerc Table des matières i Table des matières Table des matières_______________________________________________________________ i Remerciements _______________________________________________________________ vii De l’idée de la thèse ______________________________________________________________1 Introduction _________________________________________________________________________ 1 La recherche-intervention comme démarche de recherche _____________________________________ 3 De la conception et de la réalisation d’une Organisation Apprenante à l’aide du retour d’expérience ___ 4 Structure et présentation du document _____________________________________________________ 5 Partie I : Présentation de la problématique et Apport des concepts théoriques __________ 9 Chapitre 1 : De la gestion des alertes sanitaires liées à l’alimentation ____________________11 Introduction du premier chapitre ________________________________________________________ 11 1. Définition et caractérisation du système d’acteurs_______________________________________ 11 1.1. Description générale du système d’acteurs _________________________________________ 11 1.1.1. La matrice de Martel ______________________________________________________ 12 1.1.2. Les groupes de décision de Rosness et Hovden _________________________________ 12 1.1.3. Les quatre groupes d’acteurs de la sécurité sanitaire des aliments ___________________ 13 1.1.4. Présentation du réseau d’acteurs de la sécurité sanitaire des aliments ________________ 16 1.2. Description des acteurs : la DGAl, les DDSV et de l’objet principal, l’alerte sanitaire _______ 19 1.2.1. La DGAl _______________________________________________________________ 19 1.2.2. Les DDSV______________________________________________________________ 21 1.2.3. Définition et caractérisation des alertes et crises sanitaires_________________________ 22 1.3. Conclusion _________________________________________________________________ 25 2. Les dangers liés à l’alimentation, les cibles potentielles et les moyens de les prévenir et de s’en protéger. ___________________________________________________________________________ 25 2.1. Les dangers sanitaires liés à une contamination d’une denrée alimentaire. ________________ 26 2.1.1. Définition et présentation d’une liste de dangers et risques sanitaires. ________________ 26 2.1.2. Présentation des cibles potentielles des contaminations alimentaires _________________ 27 2.1.3. Les origines des toxi-infections alimentaires ___________________________________ 28 2.1.4. Illustration du risque sanitaire : CAS DE BOTULISME - Février 1999_______________ 29 2.2. Les dangers liés à la responsabilité de la contamination et de sa gestion __________________ 30 2.2.1. Définition et présentation des dangers et des risques sur le plan de la responsabilité judiciaire. ______________________________________________________________________ 30 2.2.2. Les acteurs concernés principalement par ces risques. ____________________________ 31 2.2.3. Illustration à partir d’un cas : Exemple Listéria - juin 2000________________________ 32 2.3. Quels sont les moyens de se prévenir de ces dangers? ________________________________ 34 2.3.1. Prévention des dangers et des risques sanitaires _________________________________ 34 2.3.2. Prévention des dangers liés aux responsabilités _________________________________ 38 2.3.3. Identification des dangers et des risques émergents dans le système _________________ 40 3. Les enseignements des alertes et des crises passées ______________________________________ 42 3.1. Les crises passées ____________________________________________________________ 42 3.1.1. ESB : crise majeure en Europe et dans le monde ________________________________ 42 ii 3.1.2. Une crise de listeria avec l’épisode rillettes en France (janvier 2000) ________________ 43 3.1.3. Les toxi-infections alimentaires : des cas nombreux et sous estimés _________________ 44 3.2. Répercussions de ces crises sur le système alimentaire _______________________________ 45 3.2.1. L’évolution de la politique globale ___________________________________________ 45 3.2.2. En terme de réglementation : évolution________________________________________ 46 3.2.3. Sur le système d’acteurs : changement des attitudes______________________________ 47 3.3. Des dysfonctionnements restants ________________________________________________ 48 3.3.1. Dysfonctionnements du système alimentaire en France ___________________________ 48 3.3.2. Dysfonctionnements des acteurs clefs de cette étude : la DGAl – les DDSV ___________ 49 3.3.3. Une piste de solution______________________________________________________ 53 Conclusion du premier chapitre _________________________________________________________ 55 Chapitre 2 : Apport du concept d’Organisation Apprenante à une meilleure gestion des risques alimentaires_____________________________________________________________61 Introduction du deuxième chapitre _______________________________________________________ 61 1. Définitions des concepts clefs _______________________________________________________ 61 1.1. Le concept Organisation et la situation des Sciences de l’Organisation __________________ 62 1.1.1. Un modèle conceptuel de l’organisation comme première grille de lecture ____________ 62 1.1.2. L’organisation et les risques ________________________________________________ 63 1.1.3. Conclusion______________________________________________________________ 66 1.2. Apprendre __________________________________________________________________ 66 1.2.1. L’approche constructiviste _________________________________________________ 67 1.2.2. Deux modèles d’apprentissage ______________________________________________ 67 1.2.3. La connaissance, la compétence et l’expérience. ________________________________ 70 1.2.4. Conclusion______________________________________________________________ 71 1.3. Organisation et apprentissage : l’Organisation Apprenante.____________________________ 72 1.3.1. Apprentissages organisationnels et organisations apprenantes. _____________________ 72 1.3.2. Définitions de l’organisation apprenante_______________________________________ 73 1.3.3. Les caractéristiques d’une O.A., les obstacles et sa mise en œuvre. __________________ 75 1.4. Illustration d’organisations apprenantes dans le domaine des risques ____________________ 82 1.4.1. Un exemple dans le domaine de l’administration et de l’agro-alimentaire _____________ 82 1.4.2. Deux exemples autres que l’agro-alimentaire ___________________________________ 84 1.5. Conclusion _________________________________________________________________ 86 2. L’impérative nécessité d’apprentissage des organisations face aux risques ___________________ 86 2.1. Changement d’environnement et l’apprentissage ____________________________________ 86 2.1.1. Environnement, apprentissage, adaptation, changement___________________________ 87 2.1.2. Conclusion______________________________________________________________ 89 2.2. Pourquoi et comment apprendre continuellement dans les activités à risques? _____________ 90 2.2.1. Changement et risques ____________________________________________________ 90 2.2.2. La complexité des activités, des organisations et des environnements à risques ________ 91 2.2.3. Complexité, changement et incertitude________________________________________ 92 2.2.4. Apprendre des incidents et des accidents ______________________________________ 92 2.2.5. Une fonction publique forcément apprenante ___________________________________ 92 2.3. Quelles formes d’apprentissage sont présentes dans la DGAl et les DDSV ? ______________ 93 2.3.1. L’apprentissage formel ____________________________________________________ 93 2.3.2. L’apprentissage informel___________________________________________________ 93 2.3.3. Quantification de l’apprentissage dans l’organisation_____________________________ 94 3. Sources de connaissance sur le risque ________________________________________________ 94 3.1. Sources ____________________________________________________________________ 95 3.1.1. La tradition, l’éthique _____________________________________________________ 95 3.1.2. Réglementation et la loi____________________________________________________ 95 3.1.3. L’intuition ______________________________________________________________ 95 3.1.4. La pratique, le savoir-faire, l’expérience, la compétence __________________________ 96 3.1.5. Le raisonnement _________________________________________________________ 96 3.2. Méthodes d’identification et d’évaluation des risques ________________________________ 97 3.2.1. Généralités______________________________________________________________ 97 3.2.2. Les statistiques __________________________________________________________ 97 3.2.3. La sûreté de fonctionnement ________________________________________________ 97 3.2.4. Appréciation du risque : quantification et qualification du risque____________________ 99 Table des matières iii 3.2.5. Retour d’expérience ______________________________________________________ 99 Conclusion du deuxième chapitre _______________________________________________________ 100 Chapitre 3 : Définition de l’Organisation Apprenante à l’aide du retour d’expérience_____107 Introduction du troisième chapitre ______________________________________________________ 107 1. Définitions et méthodes de retour d’expérience ________________________________________ 107 1.1. Retour d’expérience : définitions du concept ______________________________________ 107 1.1.1. Qu’est ce que le retour d’expérience ? _______________________________________ 108 1.1.2. Objectifs d’un retour d’expérience __________________________________________ 108 1.1.3. La mise en place d’un retour d’expérience ____________________________________ 109 1.1.4. Les principaux écueils et freins face au retour d’expérience ______________________ 110 1.2. La gestion des connaissances et les bases de données________________________________ 111 1.2.1. L’intérêt de la gestion du savoir-faire et de l’expérience. _________________________ 111 1.2.2. Méthodes et outils pour la gestion de la connaissance ___________________________ 113 1.3. Exemples et illustrations ______________________________________________________ 115 1.3.1. Quelques exemples de retour d’expériences et de bases de données_________________ 115 2. Approches avec un apport certain pour la these________________________________________ 118 2.1. Mémoire à base des cas_______________________________________________________ 118 2.2. La méthode de retour d’expérience REX® du CEA__________________________________ 120 2.2.1. L’objectif du REX® ______________________________________________________ 120 2.2.2. Les sources d’expérience et sa manipulation __________________________________ 121 2.2.3. Une méthode de retour d’expérience dans un système de gestion de connaissances ____ 122 2.3. Le retour d’expérience REXAO ________________________________________________ 123 2.3.1. Formalisation de l’expérience ______________________________________________ 123 2.3.2. Capitalisation et partage de l’expérience______________________________________ 124 2.3.3. Conclusion_____________________________________________________________ 125 3. Le retour d’expérience et les risques, l’O.A. et le système étudié___________________________ 125 3.1. Le retour d’expérience et les risques_____________________________________________ 125 3.1.1. Les accidents et les incidents_______________________________________________ 125 3.1.2. Le retour d’expérience dans le monde industriel : état des lieux ? __________________ 126 3.2. Le retour d’expérience et l’O.A. ________________________________________________ 126 3.2.1. Le cycle de retour d’expérience ____________________________________________ 127 3.2.2. La maîtrise du cycle de retour d’expérience ___________________________________ 128 3.2.3. Vers un apprentissage organisationnel _______________________________________ 129 3.3. Formes de retour d’expérience présentes dans l’organisation étudiée ___________________ 129 3.3.1. Les objectifs d’un retour d’expérience pour l’organisation étudiée _________________ 129 3.3.2. Le retour d’expérience dans les services vétérinaires ____________________________ 129 3.4. Bilan des méthodes et apports significatifs à la thèse ________________________________ 132 3.4.1. Dans la philosophie de la méthode REX®_____________________________________ 133 3.4.2. Bilan des apports des méthodes pour la formalisation de l’expérience_______________ 133 3.4.3. Capitalisation de l’expérience ______________________________________________ 134 Conclusion du troisième chapitre _______________________________________________________ 135 Partie II : La mise en œuvre opérationnelle____________________________________ 141 Chapitre 4 : Mise en œuvre opérationnelle de l’Organisation Apprenante par le retour d’expérience : démarche de modélisation __________________________________________143 Introduction du quatrième chapitre _____________________________________________________ 143 1. Présentation de la demarche générale de modelisation __________________________________ 144 1.1. Rappel sur la uploads/Management/ wanwassenhove-w-gestion-alertes-sanit-liees-a-l-x27-alimentation.pdf