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-TYPE D’EVENEMENT : Non-Conformité Réclamation Numéro Rapporteur : ………………………………

-TYPE D’EVENEMENT : Non-Conformité Réclamation Numéro Rapporteur : ………………………………. Date : …………/………/………… PHASE ANALYTIQUE Contrôle interne de qualité non conforme Etalonnage Non-respect de la procédure de contrôle EEQ non conforme Non-respect de procédure analytique Validation technique Erreur de transcription de résultats Matériels, réactifs et consommables Equipements Métrologie et conditions environnementales Ressources humaines (Habilitation/Compétence) Gestion des déchets (Hygiène/AES) Autres : ……………………………………………………………. ❶DECLARATION DE l’EVENEMENT PHASE PREANALYTIQUE Echantillon non/mal identifié Inadéquation entre analyse et type de tube. Tubes manquants Volume insuffisant Qualité de l’échantillon (Hémolyse, coagulé) Conditions pré analytiques non respectées Traçabilité (Préleveur, date et heure) Transport de l’échantillon (Délai, conditions) Autres : …………………………………………………….. Etiquetage Demande non enregistrée Délai de centrifugation non respecté Décantation Préparation de la liste de travail Prétraitement Absence de prescription Absence d’identification Identification erronée Identification incomplète Renseignements cliniques absentes Erreur de facturation Autres : ……………………………………………… Prescription Prélèvement  Autres : ………………………………………………. …………………………………………………………… FICHE DE GESTION DES NON-CONFORMITES ET RECLAMMATIONS Page 1 / 3 Codification : F4-15-V00 Indice de révision : 00 Date d’application. : 17/04/2019 PHASE POST ANALYTIQUE Validation biologique erronée Validation partielle Sérothèque et conservation Délai de Transmission des résultats Résultat non retrouvé Panne du système informatique Archivage et sauvegarde des données Identité du patient erronée Autres : ……………………………………………… …………………………………………………………... ❷EVALUATION DE LA CRITICITE (CONSEQUENCE IMMEDIATE APPARENTE) Description de l’évènement : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Impact sur le patient Faible Important Grave Impact sur le visiteur/ personnel Faible Important Grave ❸ACTIONS IMMEDIATES Description de l’action : …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Responsable de l’action : …………………. Date de mise œuvre : ……………………. Signature : ……………………….. ❹RECHERCHE DE CAUSES EVENTULLES Recherche des causes éventuelles :  Main d’œuvre (personnel) : ……………………………………………………………………………………………………………………………………...  Matière (échantillon, réactif, autres produits) ………………………………………………………………………………………………………….  Matériel (équipements/consommables) : …………………………………………………………………………………………………………………  Méthode de travail (technique) : ………………………………………………………………………………………………………………………………  Milieux (environnement, autres) : …………………………………………………………………………………………………………………………….  Autres : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Responsable de l’action : …………………. Date : ……………………. Signature : …………………… FICHE DE GESTION DES NON-CONFORMITES ET RECLAMMATIONS Page 2 / 3 Codification : F4-15-V00 Indice de révision : 00 Date d’application. : 17/04/2019 Mise en place d’une action corrective et /ou préventive : Oui Non Description de l’action corrective et/ou préventive décidée : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Responsable de l’action : …………………. Date de réalisation : ……………………. Signature : …………………… ❺MISE EN PLACE DE l’ACTION CORRECTIVE ❻SUIVI DE LA NON-CONFORMITE Vérification de l’action corrective et /ou préventive : Efficace inefficace Vérification faite par : …………………. Date de vérification : ……………………. Signature : …………………… Ecart soldé : Oui Non Commentaire : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Responsable : …………………. Date de clôture : ……………………. Signature : …………………… ❼CLOTURE DE LA NON-CONFORMITE FICHE DE GESTION DES NON-CONFORMITES ET RECLAMMATIONS Page 3 / 3 Codification : F4-15-V00 Indice de révision : 00 Date d’application. : 17/04/2019 uploads/Management/ fiche-de-notification-des-evenements-indesirables-non-conformites-v2.pdf