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21 Bd Edgar Kofler 38500 Voiron tel : 0476058390 http://fbuisson.fr Lycée polyv

21 Bd Edgar Kofler 38500 Voiron tel : 0476058390 http://fbuisson.fr Lycée polyvalent Ferdinand Buisson-21 bd Edgar Kofler-Bp209-38506 Voiron cedex Tel. 04 76 05 83 90 Fax04 76 05 10 57 E-mail: administration@fbuisson.com - Site :www.fbuisson.com 1 2 page : / FICHE D'ACCEPTATION EN STAGE Document à compléter et à retourner par courrier, par mail à stage.ferdinandbuisson@laposte.net ou directement par le demandeur. Il sert à rédiger les conventions Période de formation en milieu professionnel : Date : du au NOM Stagiaire : Né le : ................................................................................................. Classe de ............................................................................................ Diplôme préparé : ................................................................................ Professeur référent : ............................................................................ Code postal et commune stagiaire : …………..........................…...….. Téléphone portable stagiaire : …………………….........................……. Entreprise L'élève doit vous présenter avec la fiche d'acceptation une fiche des activités dans laquelle sont précisées les tâches professionnelles dont une partie est à aborder durant ses stages réglementaires de son diplôme en vue de sa formation et l'obtention du diplôme. r J'ai pris connaissance des tâches professionnelles à aborder, tout ou en partie, pendant la durée de la formation en milieu professionnel. Raison sociale : Secteur d'activité :...................................................................................... Représentant de l'entreprise signant la convention (Nom et fonction ) Compagnie d'assurance OBLIGATOIRE :................................................................. N° de contrat d'assurance OBLIGATOIRE :............................................................... r Atteste que dans la situation où le stagiaire est affecté à des travaux dangereux au regard de l'article R.4153-41 du code de travail, une déclaration est transmise à l'inspection du travail en date du : ………..................................... Adresse du lieu de stage .......................................................................... .......................................................................... ........................................................................ Fixe : ..................... Portable....................... Email ............................................................... Adresse (siège / pour correspondance) si différente .......................................................................... .......................................................................... ........................................................................... Fixe :........................ Portable ......................... Email ................................................................. Lycée polyvalent Ferdinand Buisson-21 bd Edgar Kofler-Bp209-38506 Voiron cedex Tel. 04 76 05 83 90 Fax04 76 05 10 57 E-mail: administration@fbuisson.com - Site :www.fbuisson.com 2 2 page : / Nom du Tuteur : .................................................. Fonction :.................................................. tel : ........................................................................ Email : ..................................................... Horaires : durée Hebdomadaire légale : max 35h/s et repos dominical Pour les mineurs : 8h/j max , pas plus de 4h30 consécutives sans pause d'au moins 1/2h Lundi :................................................................Jeudi :.............................................................. Mardi : ...............................................................Vendredi :......................................................... Mercredi : ..........................................................Samedi :......................................................... Avantages éventuellement accordés(Hébergement , restauration, transport) Gratification éventuelle et mode de versement Validation par professeur du domaine professionnel (Nom signature) Cachet et signature du responsable de l'Entreprise Une attestation de stage vous sera remise avec la convention. Elle est à nous retourner à la fin de la période. L'élève vous présentera éventuellement suite à son stage une attestation financière, nous vous remercions de bien vouloir compléter celle-ci. uploads/Management/ fiche-acceptation-pfmp-vierge.pdf