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CETTE AUTORISATION DOIT ETRE ACCROCHEE A L’ENTREE DE L’ESPACE CLOS Nom / Identi

CETTE AUTORISATION DOIT ETRE ACCROCHEE A L’ENTREE DE L’ESPACE CLOS Nom / Identification de l’Espace Clos ___________________________________ Description de la tâche ____________________________________________ Entrants autorisés _______________________________________________ Surveillants autorisés _____________________________________________ Date d’entrée _____________ Heure d’entrée __________________________ Expiration de l’autorisation – Heure : ________________________________ PERMIS D’ENTREE Superviseur Nom :_____________________________________________________________ Signature :__________________________________________________________ RISQUES IDENTIFIES DANS L’ESPACE CLOS ET LES MESURES PRISES POUR LES ELIMINES OU LES MAITRISES: OUI NON   ATMOSPHERIQUE ( réel ou potentiel) Ventilation réalisée (type)____________________________________ Appareil respiratoire exigé (type & modèle)______________________   MECANIQUE (transmission, agitateur, pompes, etc) Equipement verrouillé (spécifier)______________________________   ENGLOUTISSEMENT( Emplissage et/ou vidage avec convoyeurs, conduites, trémie, etc) Convoyeurs ou vannes verrouillés (spécifier) Conduites isolées (spécifier)   EMPRISONNEMENT(Mur / sol convergent intérieurement )   MATIERES INFLAMMABLES / COMBUSTIBLES Pas d’outils produisant des étincelles ou autres mesures de maîtrise (spécifier) _____________________   PERMIS DE FEU EXIGE (Raison)___________________________   MATERIEL SUSPENDU/ EN HAUTEUR :_________________   EQUIPEMENT CHAUD / TEMPERATURE ELEVEE:________   AUTRES (inclure toute précaution spéciale exigée)   EQUIPEMENT DE PROTECTION INDIVIDUELLE ET PROCEDURES EXIGEES OUI N/A EPI additionnel pour l’entrée (spécifier)   Harnais de sécurité   Ligne de vie exigée et vérifiée   Exigence et vérification de Treuil /palan   Balisage de l’espace clos( signalisation, barricade, etc)   Explication de la procédure de secours   Entrants autorisés à observer le suivi   Entrants et surveillants sensibilisés aux risques de leurs tâches   Contrôleur atmosphérique en calibration AUTORISATION D’ENTREE EN ESPACE CLOS SECU - IM - 004 V 02 P 1/2 CONDITIONS ATMOSPHERIQUES ACCEPTABLE D’ENTREE DANS L’ESPACE CLOS OXYGENE – Entre 19.5% et 23.5% TAUX MINIMUM INFLAMMABLE- Moins de 10% TOXICITE – Sulfure d’hydrogène (H2S) – Moins de 10 PPM Monoxyde de carbone (CO) – Moins de 25 PPM n-Hexane (CH3(CH2)4CH3) – Moins de 50 PPM Phosphine (PH3) – Moins de 0.3 PPM AUTRES :___________________________________________________________ LECTURES DES TESTS ATMOSPHERIQUES Test atmosphérique initial HEURE Tests effectués Visa O2 LEL H2S CO Surveillance périodique exigée ___ Oui ___Non Surveillance permanente exigée___ Oui ___Non Intervalle _______Minutes Heure Tests effectués Visa O2 LEL H2S CO Méthode de communication du surveillant (Entourer et indiquer) Avec L’Entrant : Visuel, vocal, Radio, ou :_____________________________________ Avec les secours internes : Radio, téléphone ou :________________________________ Service de secours N°: (Entourer ou indiquer) XXX – XXX – XXX ou : ___ CLOTURE DU PERMIS : Equipement et matériels démontés ? ___Oui ___Non Espace clos prêt à être utilisé ?___Oui ___Non NOM : ………………..VISA :…………………..HEURE :……H………….DATE :………/………/…. Autorisation à conserver dans les archives pendant XX an uploads/Management/ autorisation-d-x27-entree-en-zone-reglementee.pdf